外伤止血、包扎、固定、搬运 教案新版

制表时间：2009 年 3 月
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庄稼时不小心被割到手，血流不止，他的父母就用布条将他上肢勒紧并用毛巾包裹伤口，由于 离医院的路途遥远，加上知识的有限，男孩到达医院时，打开毛巾一看，整个手臂已经发黑， 手指甚至溃烂，最后不得已只有做截肢手术。下加衬垫：止血带不能直接扎在皮肤上，应先用 棉垫、三角巾、毛巾或衣服等平整地垫好，防止损伤局部受压的皮肤。虽然我们强调的是就地 取材，但是因切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上！用铁丝直接扎在皮肤上比较常见于两类伤员， 一类是在工地受伤，另一类是被蛇咬伤的伤员，由于在工地上铁丝比较容易得到，送到急诊室 的时候，常常发现伤员的肢体经常被铁丝缠绕数圈，并且通常都会用钳子固定的非常牢固，就 因为上述错误的止血方法，让本来不需要截肢的病人截肢！最后，有条件的情况下应先补充血 容量。
பைடு நூலகம்
㈠指压止血法
方法：用手指手掌、拳头甚至肘关节压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨上。 适应症：中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉、毛细血管出血 注：指压止血法属于临时止血法。它是属于应急措施，效果有限。比如，头顶部出血范围较大， 一时找不到无菌敷料就可以先用指压止血法止血，再采取下一步抢救措施。实施指压法止血， 就必须掌握全身四肢等处的血管行径和体表标志。这幅图是全身走行于体表的中等以上动脉的 简图。从头到脚主要有：颞浅动脉、面动脉、枕动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肱动脉、尺桡 动脉、股动脉、腘动脉、胫前后动脉。 1．头顶部出血 压迫动脉：颞浅动脉 压迫点解剖位置：耳屏前方颧弓根部 将动脉压向颞骨 2．颜面部 压迫动脉：面动脉 压迫点解剖位置：下颌骨下缘，咬肌前缘 将动脉压向下颌骨 3．颈部、面深部、头部 压迫动脉：颈总动脉 压迫点解剖位置：气管外侧，胸锁乳突肌前缘中点 将动脉压向第 6 颈椎 颈总动脉可以双侧压迫吗？为什么？ 禁双侧压迫，以免引起脑缺血脑缺氧。 4．头后部 压迫动脉：枕动脉 压迫点解剖位置：耳后乳突下稍往后 将动脉压向乳突 5．肩、腋、上臂 压迫动脉：锁骨下动脉 压迫点解剖位置：锁骨上窝中部
㈣填塞止血法
方法：用无菌敷料填入伤口内，外加大块敷料加压包扎。此法应用范围较局限。 适应症：腋窝 肩部 大腿根部出血 ，用指压法或包扎法难以止血时使用，这是外伤止血用 的。此外同学们在其他专科护理中也学过填塞止血法，比如说妇产科中产后大出血的宫腔纱条 填塞，还有鼻出血中前鼻孔、后鼻孔的填塞止血，都属于填塞止血的具体应用。
绷带包扎法 1． 环形包扎法 最基本最常用的方法，适用于各种包扎的起始和结束以及粗细相等部位的小伤口。将绷带做环
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形缠绕。左图为分解步骤，右图为效果图。所有后面介绍的包扎法都是基于环形包扎法上演变 的。 2． 螺旋形包扎法 适用于直径大小基本相同部位。 螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的 1/3 到 1/2。 3． 螺旋反折包扎法 适用于直径大小不等部位。如前臂、小腿等。 每周均将绷带向下反折，并遮盖其上一周的 1/3 到 1/2，反折部位应相同成一直线。 4. 回返式包扎法 适用于没有顶端的部位，如指端、头部或截肢残端。 先将绷带以环形法缠绕数圈，由助手在后部将绷带固定，反折后绷带由后部经肢体顶端或截肢 残端向前，也可由助手在前部将绷带固定，再反折向后，如此反复包扎，每一来回均覆盖前一 次的 1/3-1/2，直到包住整个伤处顶端，最后将绷带再环绕数圈把反折处压住固定。 近年来，尼龙网套作为新型包扎材料，应用的非常广泛，既快捷又方便，那我们为什么还要学 习最传统的绷带包扎法呢？尼龙网套是没用加压作用的！用于固定敷料的材料可以，但如果需 要加压止血的话，用尼龙网套是没用的。 5.“8”字形包扎法 适用于关节处的包扎。 在伤处上下，将绷带自下而上，自上而下，做“8”字形缠绕，每周遮盖上一周的 1/3 到 1/2， 适用于关节部位。 6. 蛇形包扎法 最后一种包扎法蛇形包扎，是以绷带宽度为间隔，斜行上缠。大家看一下，这幅包扎的效果图， 这种方法可以用来止血吗？可以用来固定敷料吗？ 蛇形包扎法主要用于夹板固定等。 总原则：１先简单清创，包扎伤口前，先简单清创并盖上消毒纱布，然后再行包扎，不能用手和赃
最危险的出血为——动 脉 出 血： 血液可随心脏的收缩而大量涌出，呈喷射状，色鲜红，出 血速度快,出血量大。 在夜间抢救时，有时我们无法辨别出血的性质，这时怎么办？应从脉搏的强弱、快慢，呼吸是 否浅而快，意识是否清醒，皮肤温度及衣服被血液浸湿的情况来判断伤员出血的程度，并迅速止血。 一个总的原则即：凡是出血的伤口均需止血。常用的止血方法有以下几种——
㈢结扎止血法
适用于能清楚地见到喷血血管断端的止血。一般适用于手术中止血，在急救现场操作难度较大， 一般少用。 在抢救室曾经有这样一位患者，一个年轻的男性，前臂被机器绞断，在现场给予了加压包扎处 理后局部的出血仍然不止，就用动脉止血带止血。血仍然没有止住，最后骨科医生解开断端的 敷料，发现数根小动脉喷射状的出血，马上用血管钳钳夹，立竿见影的效果，出血停止了。 注意：对于损伤组织辨认不清不能盲目钳夹，因为根据解剖上的知识我们知道动脉旁往往伴随 神经和静脉，盲目钳夹会导致神经和血管的损伤。
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将动脉压向第 1 肋骨 6．前臂 压迫动脉：肱动脉 压迫点解剖位置：肱二头肌内侧沟中部 将动脉压向肱骨 7．手 压迫动脉：尺桡动脉 压迫点解剖位置：手腕横纹稍上处， 将动脉压向尺桡骨 8．大腿 压迫动脉：股动脉 压迫点解剖位置：腹股沟中点稍下部 将动脉压向股骨 9.小腿出血 压迫动脉：腘动脉 10．足部 压迫动脉：胫前后动脉 压迫点解剖位置：胫前动脉-足背中部近脚腕处
胫后动脉-足跟内侧与内踝之间
㈡止血带止血法
1．勒紧止血法 用带状布料，扎两道，第一道作为衬垫，第二道压在第一道上，并勒紧。 2．绞紧止血法 此法掌握的操作要领为一提二绞三固定，先将三角巾或是其他现场的布料平整地绕伤口一圈， 两端向前拉紧打活结，并在一头留出一小套，以小木棒、笔杆、筷子等做绞棒，插在带圈内， 提起绞棒绞紧，再将木棒一头插入活结小套内，并拉紧小套固定。 3．橡皮止血带止血法 先加衬垫，以橡皮止血带止血法绕肢体 2～3 圈，拉紧将末端压在橡皮带下面。左图为分解步 骤，右图为效果图。 此外，还有充气止血带止血法。同学们看到应该会联想到血压袖带，它是根据血压计原理设计， 有压力表指示压力大小，压力均匀，效果较好。 止血带止血法的适应症：四肢较大动脉的止血，或采用加压包扎后不能有效控制的大出血时才 选用。除了在院外外伤止血病人应用较多以外，院内对于截肢术后的病人，我们也须在床旁配 备动脉止血带，用于应急残端突发的大出血。 止血带是应急措施，而且是危险的措施，过紧会压迫损害神经或软组织，过松起不到止血的作 用，反而增加出血。 所以在使用止血带时应注意以下事项，遵循使用原则—— 总原则： 部位准确：扎在伤口近心端，尽量靠近伤口； 压力适当：上肢为 250-300mmHg 下肢 300-500mmHg，刚才在介绍充气止血带时提到过，充气止 血带有测压装置，所以可以清楚得显示压力，但对于运用橡皮止血带时，我们又该怎样把握压 力适当的原则呢？无压力表时以刚好使远端动脉搏动消失为度。 同学们可以想想，平时我们都有测血压的经验，当充气气囊打到 250mmHg 以上，会是什么样的 感觉？气囊以下的肢体会发红、甚至发紫，另外还会有胀痛的感觉。请大家思考——在使用止 血带止血时，可以持续使用吗？前面已经提到，止血带是应急措施，既然是应急，因此在使用 的时间上肯定是有时间限制的，时间要缩短：上止血带的时间不能超过 5 小时（冬天时间可适 当延长），因止血带远端组织缺血、坏死，产生大量组胺类毒素，突然松解时，毒素吸收，可 发生“止血带休克”或急性肾衰竭。时间过长且远端肢体已有坏死征象，应立即行截肢术。如 果时间大于 5 小时，且肢体确有挽救的希望时，应作深筋膜切开引流，观察肌肉血液循环（5.12 汶川地震）。并且应标记明显：记录上止血带时间。可以再手腕上做明显的标记。 除了整个使用时间要小于 5 小时以外，定时要放松：每 1 小时放松 1 次，每次 2-3 分钟，放松 时以指压法止血。在再梢高的平面上扎止血带。我曾经见到一个 9 岁的男孩，在地里帮忙收割
二、包扎
包扎的主要作用有 3 个：保护：保护伤口、减少污染；固定：固定敷料、药品和骨折部位；压 迫止血和减轻疼痛。
包扎的用物有：绷带、三角巾、四头带、多头带、丁字带，也可利用现场的手帕、毛巾和衣物。 绷带包扎是包扎技术的基础，也是临床应用最为广泛的包扎技术，我们将对绷带包扎进行详细的学 习。课本上还有对三角巾包扎操作的介绍，有兴趣的同学可以再课后进行自学。
外伤止血、包扎、固定、搬运
一、止血
出血是创伤后的主要并发症。正常成人全身血量占体重的 7-8%。体重 60Kg 的人，血量约为 4200-4800ml，失血量≤10%(约 400ml)，可能有轻度的头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应；失 血量达 20%左右(约 800ml)，会出现失血性休克的症状，如血压下降，脉搏细速，肢端厥冷，意识 模糊等；失血量≥30%，患者发生严重的失血性休克，不及时抢救，患者很快死亡。
根据出血部位不同，可分为内出血和外出血，内出血血液流向体腔或组织间隙，外出血指血液 自创面流出，我们所说四大技术的止血，主要适用于外出血。
不同的血管出血，危险性不同，根据血管性质不同可将出血分为动脉出血、静脉出血和毛细血 管出血。
毛细血管出血：呈点状或片状渗出， 色鲜红，可自行凝固止血。
静 脉 出 血： 与毛细血管出血相比静脉出血呈较缓慢流出，色暗红， 出血量逐渐增多。
物触摸伤口，不能用水冲洗伤口。操作时小心谨慎，以免加重疼痛或导致伤口出血或污染。 除此以外还应该注意，应充分暴露伤口充分评估伤情。 有一年冬天，一个刀砍伤的病人被送到了抢救室，病人送来以后我们就发现他的头部、面 部还有手臂、胸部的皮肤都可见很多砍伤的小伤口，但都不深，没有伤及到内脏，出血也 不多。患者很配合地躺在抢救床上，大约经过 1 小时的缝合以后，所有的小伤口缝合包扎 完以后患者就走了。刚走半小时，这位患者又回来了。他一进抢救室就说，医生我回去睡 觉脱衣服的时候才发现我背上还有个伤口，所以我又回来了。当时我们一听，真的很羞愧。 因为患者已经到了医院，由于没有全面的查看，遗漏了伤口，是很不应该的。 ２包扎时松紧要适宜，打结注意避开伤口。过紧会影响局部血液循环，过松容易使敷料脱 落或移动。松紧适宜的度，要能扪及远端动脉的搏动。 ３病人的位置保持舒适，皮肤皱褶处与骨隆突处要用棉垫或纱布作衬垫，需要抬高肢体时， 应给予适当的扶托物，包扎的肢体必须保持于功能位置。 ４选用宽度适宜的绷带和大小合适的三角巾 ５包扎方向为自下而上、由左向右，从远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流。 ６解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解。 以上就是包扎所有方法的介绍，共有 6 种，和止血的方法一样的数目，我们 一起回顾一下——环形包扎法，是最简单最基础的包扎法；螺旋形包扎法适用于直径大小基本相同 部位，对于直径不等的部位我们采取螺旋反折包扎法与螺旋形相比，每周均将绷带向下反折，反折 部位应相同成一直线；回返式包扎法适用于没有顶端的部位，如指端、头部或截肢残端；“8”字形 包扎法适用于关节处的包扎；蛇形包扎法主要用于夹板固定。同学们可以在下星期进行具体操作的 练习。 对于出血的病人来说，完成止血和包扎后就可以转送到医院进行下一步的处理，但对于骨折、 关节严重损伤的伤病员，我们还应采取临时固定的方法对患者进行固定。
㈤屈曲肢体加垫止血法
方法：多用于肘或膝关节以下的出血，在无骨关节损伤时可使用。在肘窝或 腘窝部放置一绷带卷，然后强屈关节，并用绷带、三角巾扎紧。 注意：此法伤员痛苦较大，有可能压迫到神经、血管，且不便于搬动伤员，不易首选，对疑有 骨折或关节损伤的伤员，不可使用。
㈥加压包扎止血法
适应症：小动脉、小静脉和毛细血管的出血。 方法：以无菌敷料覆盖伤口，以绷带或三角巾绞紧包扎，情况紧急时可用手直接压在无菌敷料 上。 以上为止血的 6 种方法，在生活中应根据出血部位及现场的具体条件选择最 佳方法，有时也许是几种方法的联合使用。我们共同回顾一下——指压止血法：是临时的止血 法，是现场急救最简洁的应急措施，可以为我们去寻找敷料、衣物等包扎用物赢得时间。一旦 找到了用物。如手帕、毛巾、布条等。我们可以采取安全有效的加压包扎止血法。小伤口，只 需用清水或生理盐水冲洗干净，盖上消毒纱布、棉垫、再用绷带加压包扎即可。静脉的出血除 了上述的的方法以外还应该局部压迫伤口。用压力使血流变慢、血凝块易形成到达止血的目的。 对于较深的部位：如腋下、大腿等可以采用填塞止血法然后加压包扎，但是要强调填塞的用物 一定是无菌的！动脉的止血先用指压法、根据具体情况改用其他的方法如——止血带止血法、 结扎止血法。注意使用止血带止血法的注意事项！对于屈曲肢体加垫止血法一般不宜首选，除 非能确认没有肢体的骨折和关节的损伤。 既然包扎止血是同时进行的，接下来我们学习包扎