围术期麻醉管理与手术预后

手术中外界因素对体温的影响
防止术中低温减少并发症 ▪ 伤口感染 (2-2.5倍） ▪ 心脏事件增加（室速和心梗，1.5-2倍） ▪ 出血增加（血小板功能及凝血因子功能抑制）
手术中外界因素对体温的影响
▪ 药效改变（药物代谢减慢） ▪ 寒战及不适 ▪ 麻醉恢复期及住院时间延长 ▪ 常规监测，主动维护，避免低体温，改善患者预后。
小结
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目标导向液体治疗改善预后
▪ 自7个国家的14名液体治疗专家成立了国际优化液体治疗小组， 2015年形成液体治疗专家共识。专家小组检索162篇液体相关的 文献以及3年时间的讨论分析。
▪ 创伤较小的手术，应采取更加开放的液体策略。 ▪ 充足的晶体液输注减少术后头晕、困倦、恶心、呕吐及住院时间。
目标导向液体治疗改善预后
容量伤及萎陷伤（剪切力）所致机械损伤和肺部炎性反应（低吸 入氧浓度）。 ▪ 间断膨肺(35-40cmH2O): 复张萎陷肺泡个体化滴定PEEP: 呼气 末跨肺压>0，保持肺泡开放状态，减轻萎陷伤。
改良通气管理，减少术后肺损伤
保护性肺通气策略 ▪ PEEP的选择需建立在手法肺复张的基础上再结合低潮气量（低驱
围术期医学与ERAS
▪ 临床麻醉的基本任务（优化理念） ▪ 保证手术患者的舒适和无痛苦 ▪ 保障手术患者生命体征稳定与安全 ▪ 为手术创造优质条件
加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）
▪ 围手术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少 手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
应，加强术后镇痛。注重ຫໍສະໝຸດ Baidu后瞻望和认知功能障碍的防治。
防控低血压，减少低灌注相关并发症
防控低血压，减少低灌注相关并发症
▪ 积极防控围术期低血压 ▪ 术中（隐性）低血压可影响术后康复 ▪ 对低血压阈值的判断标准极其不一致 ▪ 并且“理论严重脱离实际” ▪ 临床处理应更加积极---宁左勿右
合理调控麻醉深度，改善患者预后
▪ 术后措施：术后镇痛、补液量与途径、防治恶心呕吐、术后评估优化 ▪ 优化镇痛管理—ERAS的先决条件 ▪ 术后疼痛对ERAS方案的影响
ERAS中的麻醉管理
预防镇痛和多模式镇痛
▪ 预防性镇痛----先于疼痛发生给予处置，全程阻断减少痛觉信号， 抑制外周及中枢的敏化
▪ 多模式镇痛----联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法， 由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物 的剂量减小，副作用相应降低。
加速康复外科（ERAS）
ERAS理念的核心—减少创伤及应激 ▪ 减轻应激反应的干预措施
加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）
ERAS实施与麻醉管理 ▪ 现状分析 ▪ ERAS的研究证据更可靠 ▪ ERAS的研究设计更完善 ▪ ERAS的经验推广更广泛 ▪ “首先更好—— 然后更快”
加速康复外科（ERAS）
预防术后恶心呕吐，促进患者康复
术后恶心呕吐 ▪ 患者不满意和延迟出院的首要原因，其发生率约为 25%-35%。
不利于患者早期恢复饮食，延长术后恢复时间。
预防术后恶心呕吐，促进患者康复
非药物预防 ▪ 应用局部麻醉，避免全麻； ▪ 避免使用吸入麻醉药； ▪ 静脉麻醉药首选丙泊酚； ▪ 适当容量负荷； ▪ 适度使用阿片类药物。
预防镇痛和多模式镇痛
预防镇痛和多模式镇痛
优化镇痛的获益—促进患者康复 ▪ 减少炎症和应激反应 ▪ 镇痛作用更强，阿片类药物应用减少 ▪ 加快恢复，促进早期活动，降低感染风险 ▪ 减少血栓风险、降低不良心血管事件，加速康复 ▪ 预防性镇痛+多模式镇痛，减少阿片类药物使用，降低不良反应
预防镇痛和多模式镇痛
▪ 目标导向液体治疗是快速康复外科的关键步骤，它能显著减少肺 部并发症、改善组织氧合、促进术后肠排气延迟及加速伤口愈合 等。
防控术中低温减少围术期并发症
麻醉对体温的影响： ▪ 麻醉药物以剂量依赖方式抑制体温调节中枢。 ▪ 增加热反应阈值，降低冷反应阈值，其程度与剂量呈线性关系。 ▪ 使阈值区间（不触发温度调节反应的范围）从0.2 ℃增加到4℃---变温
合理控制麻醉深度的获益
▪ 防止术中知晓（创伤后应激障碍） ▪ 预防术后谵妄和认知功能障碍 ▪ 降低围术期感染并发症发生率 ▪ 减少应激反应和疼痛刺激 ▪ 避免麻醉过深带来的循环抑制
改良通气管理，减少术后肺损伤
保护性肺通气策略(低O2浓度) ▪ 降低潮气量（驱动压）: 驱动压<15 cmH2O， 从而减轻压力伤、
预防术后恶心呕吐，促进患者康复
药物预防 ▪ 5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼) ▪ 抗组胺类药(美克洛嗪) ▪ 丁酰苯类(氟哌利多) ▪ M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴) ▪ NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦) ▪ 糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠)
小结
▪ ERAS改变了人们理念，从专科医学走向围术期 ▪ ERAS促进多学科协作，需要相关科室共同努力 ▪ 麻醉管理各个环节的优化可有效促进患者的转归 ▪ 优化麻醉管理贯穿整个围术期是 ERAS核心之一
动压）通气—获益 ▪ 低吸入氧浓度 ▪ 在无特需监测情况下推荐策略： ▪ Vt (6 ml/kg) +PEEP (5-10 cmH2O)
保护性肺通气策略的获益
▪ 减轻肺部炎症反应 ▪ 降低急性肺损伤风险 ▪ 减少术后整体并发症发生率 ▪ 加速术后康复（ERAS）
目标导向液体治疗改善预后
“限制性液体”治疗的问题 ▪ 组织灌注不足 ▪ 破坏毛细血管屏障 ▪ 增加低血容量风险 ▪ 可能的不良预后
▪ 相反，创伤较大的手术，则支持更为严格的液体策略；特别是长 时间手术，液体过负荷明显增加肠道水肿和延缓患者康。
▪ 目标导向液体治疗（个体、动态），通过更多而客观的监测数据， 指导液体的输入，保证组织的灌注。
目标导向液体治疗改善预后
▪ 目标导向液体治疗建议
目标导向液体治疗改善预后
目标导向液体治疗改善预后
围术期麻醉 管理与手术 预后
副标题
前言
▪ 加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）是 指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减 少手术相关应激反应，减少疼痛，预防器官功能障碍，并加快患 者术后恢复，改善预后，降低住院费用，从而提供更优质的医疗 效果。
▪ 优化术前准备，减少创伤应激反应 ▪ 完善术前评估：呼吸、循环重点评估。治疗并存病，纠正电解质、贫血。
抗焦虑和镇痛。 ▪ 禁食水时间：推荐术前6h起禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者
饮清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前2-3h。 ▪ 优化麻醉方案：麻醉方案，如全麻+硬膜外或神经组织可以减少炎症反
“动物”。 ▪ 机体丧失了通过行为调节体温的能力。 ▪ 只能通过自主防御反应来调节温度的变化。
手术中外界因素对体温的影响
▪ 室温过低（低于21°C）：几乎所有病人均有体温降低，术后易出现寒战、血管 收缩。
▪ 手术病人术中体表暴露面积增多。 ▪ 体腔直接暴露的手术。 ▪ 挥发性麻醉药携带热量。 ▪ 低温液体或血液的输入。 ▪ 麻醉期间机体代谢产热减少30%。
▪ 未来展望 ▪ 近全美750家医院进行ERAS推广 ▪ 强调多学科合作以及麻醉医生在ERAS实施中的重要作用
加速康复外科（ERAS）
▪ 优化麻醉管理贯穿整个围术期
ERAS中的麻醉管理
▪ 术前措施：术前评估、禁食水要求、碳水化合物补充、麻醉前用药、预 防性镇痛
▪ 术中措施：麻醉方案优化、麻醉深度监测、呼吸管理、液体管理、术中 保温、血糖管理
▪ 麻醉过浅：术中知晓、应激反应、术中体动、镇痛不足。 ▪ 麻醉过深：苏醒延迟、术后谵妄、免疫抑制、灌注低下。 ▪ 麻醉深度影响远期预后 ▪ 术中麻醉深度影响患者一年预后 ▪ 每增加1小时BIS<45的时间，术后一年死亡危险增加24.4% ▪ BIS<45持续时间与术后两年死亡率明显相关 ▪ BIS值小于40与术后6年死亡率增加相关