围术期水电解质失衡的诊治

粪 100
总计
2400 150-250 50-100
失液、高钠
有效循环血容量 ECF渗透压 肾交感神经兴奋
肾素分泌增加 下丘脑视上核ADH分泌增加
血容量 ANP
紧张素原 AII AIII ALD分泌
视上核口渴中枢
Na重吸收 、排H、K 远曲小管和集合管重吸收水 摄水行为
血容量、Na、K稳态
4、液体治疗期间常用液体
3、成人水、Na+、K+的24小时出入：
水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L)
摄入 : 饮水 1300
固体食物 800 150-250 50-100
内生水 300
总计：
2400 150-250 50-100
排出:
隐性排水： 皮肤 500
气道 300
尿 1500 150-250 50-100
术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情 况，是麻醉手术期间体液治疗的延续
麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容:
即体液量的补充和电解质的补充
一、围术期体液量平衡失常的诊治
(一) 体液补充量的分析
术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后所需要的液体量
1、液体的生理需要量
第一个10kg 第二个10kg 其余体重
2、体液电解质的特点：
Na＋
Cl－
HCO3－ 蛋白质
K+
Mg2+
HPO42蛋白质
1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过
创伤时常需输入较多的液体和Na+，也是导致 ECF增加的原因之一
2、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space)
手术创伤可使大量功能性细胞外液进 入第三间隙，导致功能性细胞外液减 少，从而引起有效循环血容量减少， 直接影响血流动力学的稳定
3、神经内分泌因素的影响
出血量10～20ml/kg：则应使用胶体液及电解质 溶液维持血容量
当出血量>20ml/kg或血细胞比积(Hct)<20％：则 在补充电解质溶液的同时必须输血
3、术中额外丢失量：
术中第三间隙形成可潴留大量液体，体液潴留量 与手术部位有关，以上腹部手术为显著，每公斤 体重可达10～15ml
蒸发导致体液丢失，成人腹腔脏器表面积可超过 2m2，其蒸发量可超过正常皮肤的不显性失水量， 相当于每小时0.8-1.2ml/hr
效循环血容量不足 呼吸管理不当
三、手术创伤对水、电解质的影响
手术创伤 膜通透性改变 输入较多Na,H2O 应激反应 容量缺失 第三间隙
不透膜物质透 过膜进入ECF
ADH,ALD,皮质醇
Pr合成
水钠潴留
组织间液
血容量
ECF增加
组织水肿
ECF下降
1、细胞外液的变化
创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加重或 伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增 加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF， 引起ECF增加
平衡失常的演变
正常生理状态
病理生理状态 死 亡
平衡正常
平衡失常
严重紊乱

疾病、创伤、感染治疗 不当等
危害因素进一步发 展、治疗不及时
第一节 麻醉手术水、电解质平衡的影响
一、体液治疗的基本知识
1、体液的分布 总体液60%(男)、50%(女)
ECF(20%) 细胞内液(40%) 细胞间液(15%) 血浆(5%)
输入速度(ml/kg/h) 需要量(ml/kg/d)
4
100
2
50
1
20-25
正常人体每天约2500ml。此基础需要量与 是否进行手术无关，但与代谢状态相关。 麻醉期间基础代谢率通常降低约10％，故 对水的需要量接近基础值
禁食期间基础需要量
禁食期间基础需要量(ml) ＝基础需要量/24×禁食时间(h)
疼痛、BP↓等导致ADH、ALD、皮质醇等分 泌增加，使机体有水钠潴留倾向
促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内 血浆蛋白合成受抑制，出现水肿 排尿、出汗、隐性失水、失血 在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减少
的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、 手术期间病情改变与治疗措施等综合分析
4、治疗意义：
晶体溶液
晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖
胶体溶液
胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗 透压使溶液主要保留在血管内
二、麻醉对水、电解质平衡的影响
较手术创伤的影响轻 多数麻醉药均有血管扩张效应 交感神经兴奋时，血管收缩 影响内分泌，间接影响 椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加可致有
渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量
正常成人每日摄入钠100～200mmol
钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关 当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减
少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol， 但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减 弱甚至消失，导致排钠增加
钾的摄取量约为每日70～100mmol
体内钾98％存在于IF，血浆钾的降低常反 映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆 钾正常并不能排除机体总钾不足
酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平 麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影
响钾的平衡 在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出
水中毒
TURP综合征
第二节 围术期液体治疗
外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水、 电解质平衡
潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸 钠林格氏液补充
在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重 吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要 视尿量的多少适当调整
5、电解质的补充
手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入Na+、 Cl-可能会导致呼吸并发症
过分严格限制补钠可引起缺钠 术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等
2、术前额外丢失量
因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或 失血等应特别注意其液体额外丢失量的补 充
还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正， 应正确估计其丢失量
注意隐蔽的体液丢失
低位肠梗阻时可达6～7L
失血与容量复苏
出血量<5ml/kg：单纯只输注晶体液(一般为出血 量的3倍)即可充分代偿
出血量在5～l0ml/kg：若病人原来无贫血，用电 解质溶液也可维持血容量