围术期水电解质失衡的诊治

3、成人水、Na+、K+的24小时出入：
水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L)
摄入 : 饮水 1300
固体食物 800 150-250 50-100
内生水 300
总计：
2400 150-250 50-100
排出:
隐性排水： 皮肤 500
气道 300
尿 1500 150-250 50-100
2、术前额外丢失量
因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或 失血等应特别注意其液体额外丢失量的补 充
还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正， 应正确估计其丢失量
注意隐蔽的体液丢失
低位肠梗阻时可达6～7L
失血与容量复苏
出血量<5ml/kg：单纯只输注晶体液(一般为出血 量的3倍)即可充分代偿
出血量在5～l0ml/kg：若病人原来无贫血，用电 解质溶液也可维持血容量
创伤时常需输入较多的液体和Na+，也是导致 ECF增加的原因之一
2、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema百度文库space)
手术创伤可使大量功能性细胞外液进 入第三间隙，导致功能性细胞外液减 少，从而引起有效循环血容量减少， 直接影响血流动力学的稳定
3、神经内分泌因素的影响
体内钾98％存在于IF，血浆钾的降低常反 映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆 钾正常并不能排除机体总钾不足
酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平 麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影
响钾的平衡 在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出
水中毒
TURP综合征
第二节 围术期液体治疗
外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水、 电解质平衡
晶体溶液
晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖
胶体溶液
胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗 透压使溶液主要保留在血管内
二、麻醉对水、电解质平衡的影响
较手术创伤的影响轻 多数麻醉药均有血管扩张效应 交感神经兴奋时，血管收缩 影响内分泌，间接影响 椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加可致有
效循环血容量不足 呼吸管理不当
三、手术创伤对水、电解质的影响
手术创伤 膜通透性改变 输入较多Na,H2O 应激反应 容量缺失 第三间隙
不透膜物质透 过膜进入ECF
ADH,ALD,皮质醇
Pr合成
水钠潴留
组织间液
血容量
ECF增加
组织水肿
ECF下降
1、细胞外液的变化
创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加重或 伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增 加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF， 引起ECF增加
渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量
正常成人每日摄入钠100～200mmol
钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关 当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减
少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol， 但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减 弱甚至消失，导致排钠增加
钾的摄取量约为每日70～100mmol
疼痛、BP↓等导致ADH、ALD、皮质醇等分 泌增加，使机体有水钠潴留倾向
促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内 血浆蛋白合成受抑制，出现水肿 排尿、出汗、隐性失水、失血 在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减少
的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、 手术期间病情改变与治疗措施等综合分析
4、治疗意义：
出血量10～20ml/kg：则应使用胶体液及电解质 溶液维持血容量
当出血量>20ml/kg或血细胞比积(Hct)<20％：则 在补充电解质溶液的同时必须输血
3、术中额外丢失量：
术中第三间隙形成可潴留大量液体，体液潴留量 与手术部位有关，以上腹部手术为显著，每公斤 体重可达10～15ml
蒸发导致体液丢失，成人腹腔脏器表面积可超过 2m2，其蒸发量可超过正常皮肤的不显性失水量， 相当于每小时0.8-1.2ml/hr
潴留的液体需用成分接近ECF的液体如乳酸 钠林格氏液补充
在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重 吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要 视尿量的多少适当调整
5、电解质的补充
手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入Na+、 Cl-可能会导致呼吸并发症
过分严格限制补钠可引起缺钠 术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等
输入速度(ml/kg/h) 需要量(ml/kg/d)
4
100
2
50
1
20-25
正常人体每天约2500ml。此基础需要量与 是否进行手术无关，但与代谢状态相关。 麻醉期间基础代谢率通常降低约10％，故 对水的需要量接近基础值
禁食期间基础需要量
禁食期间基础需要量(ml) ＝基础需要量/24×禁食时间(h)
2、体液电解质的特点：
Na＋
Cl－
HCO3－ 蛋白质
K+
Mg2+
HPO42蛋白质
1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过
平衡失常的演变
正常生理状态
病理生理状态 死 亡
平衡正常
平衡失常
严重紊乱
疾病、创伤、感染治疗 不当等
危害因素进一步发 展、治疗不及时
第一节 麻醉手术水、电解质平衡的影响
一、体液治疗的基本知识
1、体液的分布 总体液60%(男)、50%(女)
ECF(20%) 细胞内液(40%) 细胞间液(15%) 血浆(5%)
术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情 况，是麻醉手术期间体液治疗的延续
麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容:
即体液量的补充和电解质的补充
一、围术期体液量平衡失常的诊治
(一) 体液补充量的分析
术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后所需要的液体量
1、液体的生理需要量
第一个10kg 第二个10kg 其余体重
粪 100
总计
2400 150-250 50-100
失液、高钠
有效循环血容量 ECF渗透压 肾交感神经兴奋
肾素分泌增加 下丘脑视上核ADH分泌增加
血容量 ANP
紧张素原 AII AIII ALD分泌
视上核口渴中枢
Na重吸收 、排H、K 远曲小管和集合管重吸收水 摄水行为
血容量、Na、K稳态
4、液体治疗期间常用液体