2型糖尿病早期胰岛素强化治疗

胰岛素的强化治疗方式同一般糖尿病人群，可 以持续皮下胰岛素注射即应用胰岛素泵治疗。通常 选择速效胰岛素类似物，根据体重和空腹及餐前血 糖水平确定和调整胰岛素的基础剂量和分配，根据 餐后血糖水平确定和调整餐时胰岛素追加量。也可 以选择多次胰岛素注射的方法，如ｌ １３４次注射法， 在睡前注射长效胰岛素类似物或ＮＰＨ，在三餐前注 射速效胰岛素类似物或速效胰岛素。无论采取那种 方法，其目标是尽可能在３～４天内使血糖水平达到 正常，使之维持７～１０Ｋ，以消除高糖毒性，恢复Ｂ 细胞对葡萄糖的敏感性Ｈ。
（胰岛素抵抗）和进行性Ｂ细胞功能障碍。Ｂ细胞功 能受损可以减少胰岛素原向胰岛素的转化，改变胰 岛素的分泌方式，使胰岛素分泌量减少。当Ｂ细胞分 泌的胰岛素不能满足机体对胰岛素需要量时就会出 现高血糖。高血糖会进一步增强胰岛的这些病理过 程，即对Ｂ细胞产生葡萄糖毒性作用（糖毒性）。糖 毒性的起始阶段使Ｂ细胞储备的胰岛素耗竭和胰岛 素敏感性下降，当血糖恢复正常这两种改变均可逆 转。此外，血糖升高引起活性氧产物增加，在大量 自由基的作用下引起Ｂ细胞的破坏，同时伴有血浆游 离脂肪酸含量的增加，对Ｂ细胞产生更为严重的损害 （脂毒性）川。 糖毒性至少是部分可逆的。特别是在Ｔ２ＤＭ的 早期，给予强化胰岛素治疗尽快使血糖接近正常水 平，及时纠正胰岛素抵抗和高糖毒性，能让疲惫的Ｂ
２型糖尿病早期胰岛素强化治疗
单忠艳 （中国医科大学附属第一医院内分泌科，沈阳１１０００１）
（关键词Ｊ胰岛素；糖尿病，２型；强化治疗：低血糖 【中图分类号］Ｒ５６７．１；Ｒ４５８＋５ ［文献标识码］Ａ
糖毒性 ［文章编号】１６７２－２６０９【２００８）０３－０１ ２３－０２
＾０世纪２０年代胰岛素开始用于治疗糖尿病。
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２早期胰岛素强化治疗的时机和方式 根据目前有限的研究结果，提示病程短、相对 超重或肥胖者胰岛素强化治疗后缓解率高。在初诊重 症Ｔ２ＤＭ患者中，选择病程小于５年，超鼋或肥胖，
ＦＰＧ＞１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，尚未正规治疗的病例可能获盗更大Ｈ。
进肌蛋白的合成和脂肪的形成；直接通过肾远端小
管重吸收钠引起钠水潴留；饮食量增加，尤其是碳 水化合物摄入的增加来治疗和预防低血糖等等，这 些因素在长期胰岛素强化治疗中都能够导致体重增 加。但是，Ｔ２ＤＭ的早期胰岛素强化治疗常常是短期 的，所以引起体重增加的危险和程度都很小。如果 Ｔ２ＤＭ患者伴有明显的胰岛素抵抗，胰岛素用量超 过５０Ｕ／ｄ，血糖控制仍不达标者，应当联合使用胰岛 素增敏剂或ｏ【．糖苷酶抑制剂协助胰岛素控制血糖。 二甲双胍和胰岛素合用能够减少体重增加的发生，单 独使用胰岛素治疗和胰岛素合用二甲双胍相比，一年 后体重增加分别为７．５ｋｇ年Ｈ３．８ｋｇ，所以，在有体重增 加和胰岛素抵抗存在的情况下，建议合用二甲双胍。
Ｂ，Ｔｕｎｃｋａｌｅ Ａ，ｅｔ
ｌｏｎｇ－ｔｅｍｌ ｇｌｙｃｅｍｉｃ
ｂｙ ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
３早期胰岛素强化治疗存在的问题及应对 主要问题是低血糖和体重增加。在糖尿病自然 病程的任何阶段，胰岛素治疗发生低血糖的潜在危
险均与胰岛素的治疗量相关。无论是在胰岛素还是
ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｓｕｌｉｎ
１早期胰岛素强化治疗的理由和益处 Ｔ２ＤＭ的病理生理包括外周胰岛素敏感性下降
疗２周，１２６名患者在１０天内达到理想血糖控制，改 用单纯饮食疗法。停用胰岛素泵后３、６、１２；ｆ１１２４
万 方数据
个月糖尿病的缓解率分别７２．６％、６７．Ｏ％、４７．１％和
ｊ 石 些
．ｃ
Ｔ２ＤＭ患者与Ｔ１ ＤＭ患者相比发生严重的低血糖少
细胞得到充分的休息，最终将Ｂ细胞残存的５０％功能
厶对于ｌ型糖尿病（ＴｌＤＭ）患者来说，由于
胰岛素绝对缺乏，胰岛素替代治疗是维持生命的手 段。对于２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）患者来说，由于疾病 的自然进程和胰岛Ｂ细胞功能障碍，最终也需要胰岛 素治疗。最近几年，在Ｔ２ＤＭ的早期阶段应用胰岛素
的治疗理念逐渐被越来越多的医生和患者接受。早
４２．３％，提示伴严重高血糖的初发Ｔ２ＤＭ患者短期强 化胰岛素治疗能够诱导长期的血糖控制。通过静脉 葡萄糖试验证实糖尿病缓解的机制可能与Ｂ细胞功能 特别是第一时相胰岛素分泌的改善有关Ｈ】。上述研究 结果表明，在Ｔ２ＤＭ早期通过胰岛素强化治疗，血糖 控制达标，解除高糖毒性，Ｂ细胞的功能就可能在很
大程度上得到恢复。
期使用胰岛素意味着一种更为强效的维持血糖正常 的手段。早期是指将胰岛素作为首选药物，或者在 第一种ＩＺｌ服药失效后就开始使用。 Ｔ２ＤＭ患者的早期胰岛素应用有两种方式，一种 是胰岛素补充疗法，加用长效胰岛素类似物小ＰＨ以补 充基础胰岛素；或就餐时使用速效胰岛素／速效胰岛素 类似物来补充餐时胰岛素，要依据空腹和餐后血糖升 高的具体情况来选择治疗方式。另一种是胰岛素强化 疗法，指选择不同的胰岛素剂型、采用任何胰岛素注 射方式，来尽量模拟正常人体生理胰岛素分泌模式，
更正
《药品评价》糖尿病专辑２００８年第５卷第ｌ期 第４３页｛（自我管理培训，让患者做好自己的“车 夫”》一文，作者刘莉莉的单位应为东南大学附属 中大医院内分泌科，而非卫生部中日友好医院内分 泌科，特此更正，并向作者致歉。
《药品评价》杂志社
万 方数据
见。低血糖发生的危险性依赖于胰岛素种类和治疗 方式，如长效胰岛素类似物的低血糖发生率要低于 ＮＰＨ。所以，在应用胰岛素强化治疗的阶段，应该 严密监测血糖，精细调整胰岛素剂量，以避免低血 糖特别是严重低血糖的发生。 对于体重增加，已经观察到在胰岛素治疗的 第一年，体重可增加２．５～７．５ｋｇ。胰岛素通过不同 的机制引起体重增加；作为一种合成代谢激素可促
ｏＩ．ｎ—ｃａ一可ｒ０Ｄ ｅ∞
生活方式如加强运动和饮食调整，当血糖不能控制 达标时从使用一种或多种口服降糖药，进展到胰 岛素补充疗法，最后才是胰岛素强化治疗。虽然 ２００６年美国糖尿病学会（ＡＤＡ）和欧洲糖尿病学 会（ＥＡＳＤ）颁布的高血糖管理的专家共识已将基 础胰岛素提高到第二线可应用的药物，胰岛素强化 治疗仍然是在基础胰岛素补充治疗不能满意达标 （ＨｂＡ。。＞７％）的前提下使用。但是，越来越多的证 据表明，在Ｔ２ＤＭ发病早期，一些患者使用胰岛素的 强化治疗方法能够获得更大的益处。
使血糖达到或接近生理水平的方法。 传统的Ｔ２Ｄ Ｍ治疗是一种阶梯式模式。先改变
显露出来并使其恢复到糖尿病前期的状态。所以， 也有学者将Ｔ２ＤＭ早期胰岛素强化治疗称为Ｂ细胞休 息疗法。 国内外的研究结果表明，在糖尿病早期给予短 期胰岛素强化治疗可诱导出一个长的“蜜月期”， 期间患者单纯饮食控制就可以维持血糖正常。１９９７ 年，Ｉｌｋｏｖａ等忙１对新诊断的伴有严重高血糖的１３Ｎ Ｔ２ＤＭ患者给予胰岛素泵强化治疗后，其中９例无 需服用任何降糖药物即可将血糖维持正常达９～５０ 个月。随后国内外的许多类似研究也汪明了早期胰 岛素强化治疗可以使血糖长期得到很好的控制，Ｂ 细胞功能得到改善，尤其是胰岛素分泌第一时相 得到恢复。中山大学李延兵等ｐ１选择ｌ ３８名ＦＰＧ≥ １１．１ｍｍｏｌ／Ｌ新诊断的Ｔ２ＤＭ患者，应用胰岛素泵治
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磺脲类药物严格控制下的Ｔ２ＤＭ患者，都很容易发 生症状性和生化性的低血糖。但是，胰岛素治疗的
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