糖尿病疑难病例分析
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? 病区 ： ? 主持人： ? 参加人员：
? 人数：
疑难病例分析
糖尿病酮症酸中 毒
主要内容
?一、病例特点
患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天” 入院，病例特点如下： 1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病 并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予 皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、 8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹 阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射 性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、 脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气 喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少， 无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治， 就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒” 收住院。
常见护理诊断及医护合作性问题
? 1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰
岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。
? 2有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环
障碍等因素有关。
? 3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。 ? 4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。
量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降 。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。
急性并发症
（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷
（2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可 。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。
2、查体：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神
志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤 干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形， 眼窝无明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反 射灵敏，咽红，双侧扁桃体1度肿大，表面未见脓点。颈软 ，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音 ，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约20次/分，双肺 呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆 起，心音有力，HR100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下 腹见一长约3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无 反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪 及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4次/ 分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿 ，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理 反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。
（三）鉴别诊断 ?1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊疗计划
? 1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；
? 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气 分析、糖化血红蛋白等检查；
? 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血 糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予 告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切 观察生命症变化。
糖尿病（diabetes mellitus，DM）
提出的讨论问题
病
因
制
及 发
糖 尿 病 现的
病 机
临 床 表
糖
尿
症
病 的
并
发
病 情 观 察
护 理 措 施
讨论记录
记录一：病因与发病机制
① 病毒感染：I 型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染 可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱 发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。
3.辅助检查
? （2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L
糖尿病血糖控制目标
二 拟检讨论
（一）初步诊断 1 糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3阑尾切除术后 （二）诊断依据； 1. 糖尿病酸中毒：患儿，男，13岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体
全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是 14.3mmol/L；结合既 往有“糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。 2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1度肿大，双肺未闻及明显 啰音，考虑“上呼吸道感染”，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸 道感染可能
② 饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I 型糖 尿病发病率高。
③ 激素异常： 妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激 素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断 母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。
④ 遗传基础：与家族遗传因素有关。 ⑤ 肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起
，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。 4. 其他症状 病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感
染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木， 小腿痛或痛性痉挛。
15
记录三：[糖尿病的并发症]
并发 症
急性并发症：酮症 酸中毒、高渗性昏 迷、感染
慢性并发症：眼部 病变、糖尿病足
急性并发症 （一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）
概念： 由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代 谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝 脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体 内调节能力时，出现酮症酸中毒。
酮体：乙酰乙酸、 β-羟丁酸和丙酮
（一）酮症酸中毒
临床表现
早期：仅有口渴、多饮、疲倦 继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴
头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味 后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿
妊娠糖尿病。
[病因与发病机制]
其他类型糖尿病：
?又称继发性糖尿病
?因其他疾病导致胰 岛素分泌受损或胰 岛素不能发挥作用 而出现，以糖代谢 紊乱为主的高血糖
血症。
记录二[临床表现]
（一）基本临床表现 1．“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻
多饮 多食
多尿
体重 减轻
14
[临床表现]
2. 疲乏 病人易感疲乏，精神不振 3. 低血糖 病人常在午后或饭前出现低血糖反应
? 人数：
疑难病例分析
糖尿病酮症酸中 毒
主要内容
?一、病例特点
患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天” 入院，病例特点如下： 1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病 并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予 皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、 8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹 阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射 性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、 脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气 喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少， 无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治， 就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒” 收住院。
常见护理诊断及医护合作性问题
? 1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰
岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。
? 2有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环
障碍等因素有关。
? 3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。 ? 4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。
量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降 。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。
急性并发症
（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷
（2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可 。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。
2、查体：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神
志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤 干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形， 眼窝无明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反 射灵敏，咽红，双侧扁桃体1度肿大，表面未见脓点。颈软 ，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音 ，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约20次/分，双肺 呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆 起，心音有力，HR100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下 腹见一长约3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无 反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪 及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4次/ 分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿 ，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理 反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。
（三）鉴别诊断 ?1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊疗计划
? 1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；
? 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气 分析、糖化血红蛋白等检查；
? 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血 糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予 告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切 观察生命症变化。
糖尿病（diabetes mellitus，DM）
提出的讨论问题
病
因
制
及 发
糖 尿 病 现的
病 机
临 床 表
糖
尿
症
病 的
并
发
病 情 观 察
护 理 措 施
讨论记录
记录一：病因与发病机制
① 病毒感染：I 型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染 可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱 发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。
3.辅助检查
? （2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L
糖尿病血糖控制目标
二 拟检讨论
（一）初步诊断 1 糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3阑尾切除术后 （二）诊断依据； 1. 糖尿病酸中毒：患儿，男，13岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体
全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是 14.3mmol/L；结合既 往有“糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。 2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1度肿大，双肺未闻及明显 啰音，考虑“上呼吸道感染”，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸 道感染可能
② 饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I 型糖 尿病发病率高。
③ 激素异常： 妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激 素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断 母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。
④ 遗传基础：与家族遗传因素有关。 ⑤ 肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起
，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。 4. 其他症状 病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感
染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木， 小腿痛或痛性痉挛。
15
记录三：[糖尿病的并发症]
并发 症
急性并发症：酮症 酸中毒、高渗性昏 迷、感染
慢性并发症：眼部 病变、糖尿病足
急性并发症 （一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）
概念： 由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代 谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝 脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体 内调节能力时，出现酮症酸中毒。
酮体：乙酰乙酸、 β-羟丁酸和丙酮
（一）酮症酸中毒
临床表现
早期：仅有口渴、多饮、疲倦 继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴
头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味 后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿
妊娠糖尿病。
[病因与发病机制]
其他类型糖尿病：
?又称继发性糖尿病
?因其他疾病导致胰 岛素分泌受损或胰 岛素不能发挥作用 而出现，以糖代谢 紊乱为主的高血糖
血症。
记录二[临床表现]
（一）基本临床表现 1．“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻
多饮 多食
多尿
体重 减轻
14
[临床表现]
2. 疲乏 病人易感疲乏，精神不振 3. 低血糖 病人常在午后或饭前出现低血糖反应