腹腔镜胆管损伤
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腹腔镜胆囊切除术副损伤的常见原因及预防
操作 困难 ， 加作第 四孔 （ Ｃ开展初期均 则 Ｌ
为 四 孔 法 ） 以 Ｃ ： 自 动 气 腹 机 充 入 。 Ｏ
Ｃ２ Ｏ 制造气 腹 ， 压力 为 ｌ ２～１ｍｍ 。Ｌ ４ Ｈｇ Ｃ 手术 困难或术 中发生并发症 时中转开腹 。
结 果
为： ①术 者缺 乏经 验与训 练或 盲 目 自信 ， 在Ｌ ｃ开展早期 阶段 ， 道并发 症发 病率 胆
时 ， 及 时 中转 开 腹 ， 要 勉 强 行 Ｌ 应 不 Ｃ。 参考文献
１ 杨 兴建． 胆囊 切除术 致胆 管损伤 ６例 分析 ［ ］ 中华普通外科杂志 ，９９，４：９ ． Ｊ． １９ １ ３ ８ ２ 周正东 ， 陈训如 ， 静熙 ， 腹腔镜 胆囊切 毛 等． 除术并发肝外胆 管损伤的 防治 ［ ］ 肝胆外 Ｊ．
（ 肃合作 ） 甘 摘 要 目的 ： 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 探 （ Ｃ） 副 损 伤 的 原 因 及 防 止 措 施 。 方 Ｌ 中
法： 回顾 分析 ２ ０ ０ ５年 ７ 月 ～ ０ ９年 １ ２０ ２月
发 生 术 中胆 管损 伤 ７例 临床 资 料 。 结 果 ：
见原 因。⑧ 胆管解 剖 变异 可致 胆管 损伤
的发生 ， 但不多见 。⑨儿 童及身材瘦小病
讨 论
术 中胆管损 伤 ７例 ， 总管 灼伤 ５例 ， 胆 右 胆管损伤 １例 ， 副肝 管损 伤 １例 。结 论 ： 腹腔 镜 胆 囊切 除 术 （ Ｃ 术 中正 确 判 断 解 Ｌ）
剖 关 系 ， 确 解 剖 和 显 露 Ｃ ｌ 三 角 是 防 正 ａｏ ｔ
同 原 因加 以 防 范 。 本 院 所 发 生 胆 总 管 灼 伤 ５例 ， 术 １例 中发现 中转开 腹行 胆 总管 “ ” 管 支撑 Ｔ型 引 流 ３个 月 ， 例 术 后 第 ９天 （ 院后 第 ４ １ 出 天 ） 生漏 胆全腹 膜炎 ， 察发 现胆 总管 发 探 灼伤 ， 胆 总 管 “ ” 管 支 撑 引 流 ２个 行 Ｔ 型
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及治疗
不 到尾丝者可 以改用取环 钩 ， 此法简便快捷 ， 成功率高 ， 不 良反 应小 ， 值 得在 临床 上推广应用 。
参考文献
置 和深度及节育 环 的位 置 ， 将 取环 钩顺 子宫 轴伸进 宫底 ， 按 同
一
方 向将节 育环 轻轻 地旋转 ２ ～ ３圈后 ， 使节育 器像 藤蔓一般缠
１ ． ５ 术后 注意事项 节 育器取 出后认 真检查铜 柱有无缺
后改用取环钩取环均完整取 出。
３ 讨 论
［ ２ ］ 王玉爽 ． 放置吉妮柔适和吉妮致美官 内节育器 Ｉ 临 床观察 和护理叨．
中国社 区医师， ２ ０ １ ４， ３ ０ （ ８ ） ： １ ３ ７ — １ ３ ８ ．
［ ３ ］ 张文 秀， 廖红林 ． 瘢 痕子宫放 置宫内节育器 ２ １ ７ 例 临床分 析跚． 安徽
Ｉ Ｕ Ｄ顶端的小结植 入子宫底肌层 １ ｃ ｍ左右 ，因此 在将其取 出
时， 要用一定 力度才能将 小结 拉 出 ， 而普通 型吉妮 Ｉ Ｕ Ｄ的尾丝 较粗硬 ， 因此 ， 需在子宫颈管 内将其剪断 ， 从而避免房事时造成 男方生殖器的针扎样伤 害 ，取环时宫颈管 内常常看 不到尾丝 。 而改 良后的吉妮柔适型及 吉妮致美型 的尾丝较纤 细 、柔软 ， 则 需 在距子宫外 口 １ ． ５ ｃ ｍ一 ２ ｃ ｍ处将其 尾丝剪断 ，但尾丝常抗拉 力较差 ， 故取 出 Ｉ Ｕ Ｄ时容易造成尾 丝断裂 ， 尾丝断 裂后再用传 统方法取器较为 困难 。如果上环者的官腔 宽大 ， 可能 因子 宫收 缩， 蠕动 而弯 曲、 团缩 、 嵌顿 、 尾丝缩 回官腔 ， 也可造成取环 时尾 丝断裂 ， 给操作带 来一 定困难。 尤其剖官产后 的瘢痕子宫 ， 如果 子宫浆膜 层与腹壁 粘连 ， 将子宫牵 拉变 形 ， 往 往使子 宫变得狭 长， 子宫纵轴多 ＞ ８ ． ５ ｃ ｍ， 而横径 常缩 小圈 。同时宫颈坚硬 、 内口
参考文献
置 和深度及节育 环 的位 置 ， 将 取环 钩顺 子宫 轴伸进 宫底 ， 按 同
一
方 向将节 育环 轻轻 地旋转 ２ ～ ３圈后 ， 使节育 器像 藤蔓一般缠
１ ． ５ 术后 注意事项 节 育器取 出后认 真检查铜 柱有无缺
后改用取环钩取环均完整取 出。
３ 讨 论
［ ２ ］ 王玉爽 ． 放置吉妮柔适和吉妮致美官 内节育器 Ｉ 临 床观察 和护理叨．
中国社 区医师， ２ ０ １ ４， ３ ０ （ ８ ） ： １ ３ ７ — １ ３ ８ ．
［ ３ ］ 张文 秀， 廖红林 ． 瘢 痕子宫放 置宫内节育器 ２ １ ７ 例 临床分 析跚． 安徽
Ｉ Ｕ Ｄ顶端的小结植 入子宫底肌层 １ ｃ ｍ左右 ，因此 在将其取 出
时， 要用一定 力度才能将 小结 拉 出 ， 而普通 型吉妮 Ｉ Ｕ Ｄ的尾丝 较粗硬 ， 因此 ， 需在子宫颈管 内将其剪断 ， 从而避免房事时造成 男方生殖器的针扎样伤 害 ，取环时宫颈管 内常常看 不到尾丝 。 而改 良后的吉妮柔适型及 吉妮致美型 的尾丝较纤 细 、柔软 ， 则 需 在距子宫外 口 １ ． ５ ｃ ｍ一 ２ ｃ ｍ处将其 尾丝剪断 ，但尾丝常抗拉 力较差 ， 故取 出 Ｉ Ｕ Ｄ时容易造成尾 丝断裂 ， 尾丝断 裂后再用传 统方法取器较为 困难 。如果上环者的官腔 宽大 ， 可能 因子 宫收 缩， 蠕动 而弯 曲、 团缩 、 嵌顿 、 尾丝缩 回官腔 ， 也可造成取环 时尾 丝断裂 ， 给操作带 来一 定困难。 尤其剖官产后 的瘢痕子宫 ， 如果 子宫浆膜 层与腹壁 粘连 ， 将子宫牵 拉变 形 ， 往 往使子 宫变得狭 长， 子宫纵轴多 ＞ ８ ． ５ ｃ ｍ， 而横径 常缩 小圈 。同时宫颈坚硬 、 内口
腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防及处理
适 等现象 ， 随时进行复查 ； 对于高危孕 妇 ， 则根据其 实际情况 ， 决定复查 的次数［ ２ １ 。
２ 结 果
些高危 的因素失去 了控制以及治疗的最佳时机 ， 因此具有较 高 的高危妊娠发病率 ， 进而严 重影 响了孕妇 以及 围生儿的身体健
康。
３ 组孕产妇高危妊娠情况凋查结 果显示 ， １ １ ０例孕 第 组 １
发生 。
损 伤 １ 例 ，０例 为慢性 结石性 胆囊 炎 ， １ ｌ １例为 胆囊 息 肉样 病
变。 中胆总管前壁 电烧伤 ３例 ， 其 肝总管前壁电烧伤 ３例 ， 胆总 管横断 ２例 ， 胆总管撕 裂伤 １ ， 例 钛夹钳夹部分胆 总管 ， 导致术
后黄疸 ２例 。 例术 中发现并行 中转开腹手术 ， ９ ２例行再次手术
胆总管完全横断 患者 ， 胆总管直径约 ０９ｃ 行对端 吻合及 置 Ｔ ． ｍ，
一
［ 董凌云 ， ２ ］ 王文滓 ． ４ １ 例孕 妇产前检查 情况分析 嗍． ７ 中国妇幼保健 ，
２ １ ，７ ２ ：４ ８ ． ０ １ １ （ ）８ — ５
［ 陈汉 君． ３ ］ 产前检查对母婴的重要作用 ［． Ｊ 医学信息 ，０ １２ （ ） ］ ２ １ ，４ １ ：
１１ ６ ． ６ －１ ２
（ 收稿 日期 ：０ ２ ０ — １ ２ １—５ １）
定 的关系 。 我们认 为， 如果能够早期对孕产妇进行建卡 ， 并对
腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预 防及处理
牛鸿 九
（ 忻州市人 民医院， 山西 忻州 ０ ４ ０ ） ３０ ０
【 摘要 】 目的
探讨腹腔镜胆 囊切除术 中肝外胆管损伤的
产妇 中 ， 出现高 危妊娠 产妇 ９例 ， ８ ％； ２组 ２ ０例孕产 占 ． 第 ２ ０ 妇中， 出现高 危妊娠产妇 ３ ， １％； ３组 １０例孕产妇 ２例 占 ６ 第 ４ 中， 出现高危妊娠产妇 ２ ８例 ， ２ ％。 ４ ０例孕产妇 中 ， 占 ０ 在 ５ 出现 高危妊娠孕产妇共 ６ 例 ， １．％。 ９ 占 ５３
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤防治进展
伤 的 发 生 率 闰 内为 ０３ ％ 一 ．０ ， 外 为 ０５ ， ｅｉ 汇 总 美 ．７ ５ １％ 国 ．％ Ｄｚ ｌ ｅ
圈 １１０家 医院 ５ ５ 医师施 行的 ７ ０ ４ ８位 ３ ７６ ４例 Ｌ ｃ资料 Ｊ 显示 ，
胆 管 损 伤 率 为 ０ ５ ％ 。 国 内对 １９ ．９ ９ ４年 ２ ８家 医 院 ５９６例 Ｌ ８ Ｃ进 行统计 ， 以及 １９ ９ ４～１９ ９ ５年 中 文 生 物 学 期 刊 数 据 库 资 料 检 索 Ｌ Ｃ 中Ｂ Ｉ Ｄ 的发 生 率统 计 均 为 ０ ３ ％ ， 近 的文 献 报 道 国 内 Ｌ ．２ 最 Ｃ胆 管 损 伤 的 发 生 率 为 ０ ３ ％ 国外 为 ０６ ％ ～１． ％ 。 国 内 开 腹 胆 囊 ．７ ．５ ５０ 切 除 术 胆 管损 伤 发 生 率 为 ０ ３ ％ 。 由 于 大 部 分 Ｌ ．１ Ｃ病 例 是 经 过 选择 的 、 易 切 除 的胆 囊 ， 乏 随 机 性 和 连 续 性 ， 分 中转 开 腹 的 容 缺 部
中外 医学 研 究
２１ ０ ０年 ３月 第 ８卷
第 ５期 Ｃ Ｉ Ｅ ＥＡ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
综
述
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中胆 管 损 伤 防 治 进 展
李俊 彬
南 华县 人 民 医 院 （ 南 南 华 ６ ５ ０ ） 云 ７ ２ ０
维空 间判断解剖位置 ， 缺乏术野 的立体视觉感 、 乏触觉的缺 陷， 缺
亦可导致 Ｌ Ｃ术 中发 生 Ｂ Ｉ 当然 ， 有 一 部 分 病 例 是 因 为 术 者 Ｄ。 也
经 验 不 足 盲 目钳 夹 手 术 操 作 不 当所 致 ｌ 。 】
圈 １１０家 医院 ５ ５ 医师施 行的 ７ ０ ４ ８位 ３ ７６ ４例 Ｌ ｃ资料 Ｊ 显示 ，
胆 管 损 伤 率 为 ０ ５ ％ 。 国 内对 １９ ．９ ９ ４年 ２ ８家 医 院 ５９６例 Ｌ ８ Ｃ进 行统计 ， 以及 １９ ９ ４～１９ ９ ５年 中 文 生 物 学 期 刊 数 据 库 资 料 检 索 Ｌ Ｃ 中Ｂ Ｉ Ｄ 的发 生 率统 计 均 为 ０ ３ ％ ， 近 的文 献 报 道 国 内 Ｌ ．２ 最 Ｃ胆 管 损 伤 的 发 生 率 为 ０ ３ ％ 国外 为 ０６ ％ ～１． ％ 。 国 内 开 腹 胆 囊 ．７ ．５ ５０ 切 除 术 胆 管损 伤 发 生 率 为 ０ ３ ％ 。 由 于 大 部 分 Ｌ ．１ Ｃ病 例 是 经 过 选择 的 、 易 切 除 的胆 囊 ， 乏 随 机 性 和 连 续 性 ， 分 中转 开 腹 的 容 缺 部
中外 医学 研 究
２１ ０ ０年 ３月 第 ８卷
第 ５期 Ｃ Ｉ Ｅ ＥＡ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
综
述
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中胆 管 损 伤 防 治 进 展
李俊 彬
南 华县 人 民 医 院 （ 南 南 华 ６ ５ ０ ） 云 ７ ２ ０
维空 间判断解剖位置 ， 缺乏术野 的立体视觉感 、 乏触觉的缺 陷， 缺
亦可导致 Ｌ Ｃ术 中发 生 Ｂ Ｉ 当然 ， 有 一 部 分 病 例 是 因 为 术 者 Ｄ。 也
经 验 不 足 盲 目钳 夹 手 术 操 作 不 当所 致 ｌ 。 】
腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的体会
另外鱼精蛋 白可抑制 心肌 收缩 。 扩张外周血管致血压 下 降． 肺血管 收缩 ， 肺循环 高压等［。这些不 良反应对 于重症病
例是非常有害的。本组有 １ 例因静脉 注射鱼精蛋 白致血压大
幅下降 ， 心肌收缩无力被迫 ２次转机 。所以我们体会对 于重 症病例 ， 静脉推注鱼精蛋 白时要密 切观察循环系统和气道 阻
力的变化 ． 必要时微量泵滴注。 参 考 文 献
１ 庄心 良． 曾因明， 陈伯銮 ． 麻醉学． 版 ， 现代 ３ 北京 ： 民卫生 出版 人
社 ．０ ３ ２０ ．
性期前 收缩 等心律失 常存 ，麻 醉很容易 出现或 加重心 律失
常， 对于术前有 室性心律失 常的患者 ， 术晨 或入 室后可持 续 利多卡因静脉滴注 。 本组 ３ 患者入室后频 发室性期前收缩 ． 例 急查血钾 均在
Ｃｌ 三角 ， ａｔ ｏ 仔细观察各解剖标志 ； ②解剖胆囊 时， 要靠近胆囊
壶腹部 ， 游离其延伸部 。在牵拉胆囊 时 ， 不要用 力过大 ， 保 要 持肝 十二指肠 韧带 的正常解剖水 平 ，因胆囊管 与胆总管 成
５１ ２ ６例完成手术 ，５例 中转开腹 ， 一例胆管损伤 ： ３ 无 ５例 胆漏 ； ３例术 中发现迷走胆管 、 副胆管 ， 给予钛夹夹 闭 ； 例 因 １ 胆囊管短粗 ， 慢性 炎症 ， 钛夹脱 落 ， 术毕检查 时发现 ， 给予 缝 扎 ； 例发生迟发性胆漏 ， １ 给予肝下穿刺引流后痊愈 。本组死
低血钾的危害是非常严 重的。
直 以多 巴胺＋ 巴酚丁胺 、硝酸甘油静脉 滴注维持到麻醉 多
中， 果 ５例患者麻 醉平稳 ， 结 术后恢 复顺 利。避免气管插 管 、 切皮 、 劈胸骨等强刺激致 血压 、 率的剧烈波动是麻 醉的关 心
腹腔镜手术导致严重胆管损伤的同期胆道修复
６ ｒ ． ｍ。 均 因 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 而 发 生 胆 引 流 管 。行 胆 管 空 肠 吻 合 重 建 消化 道 的 佳 时 机 ， 期 发 生胆 管狭 窄 的几 率 最 小 。 ６ ａ 后 管损伤 ， 时发现 。 及 同期 转 开 腹行 胆 道 修 ６例 患 者 在术 后 １月左 右拔 除 肝 管 内 的 大 约 ７ ％的 外科 医生 在 发 现 自己造 成 了 ５ 复 手 术 。６例 行 高 位 肝 管 空 肠 吻 合 重 建 支 撑 引流 管 。行 胆 总 管 修补 的 １ 患 者 胆 管 损伤 后 ，会 尝 试 自行修 复或 重 建 胆 例 消 化 道 ， 例 行 胆 总 管 破 损 修 补 Ｔ管 支 在 术后 ３月 后 拔 除 Ｔ管 。术 后 对 患 者 进 道 ｌ。但 Ｓｅ ａ 则 认 为 ， １ ２ ｌ ｔ ｒ ｗ ｔ Ｅ 应尽 量 避 免 由 撑 引 流 ， 后 拔 除 Ｔ管 。 ３月 行随访 ． 随访 时 间最 短 ５ 月 ． 长 ６ ． 该 医生 来 修 复 胆管 。 ３ 最 ７５ 回顾 性分 析 显 示 ， 由
良好 。 现 报告 如 下 。
管 ； 胆 总 管破 损 修 补 和 Ｔ管 支 撑 引 流 ： 允 许 的 情 况 下 也可 以行 胆 管 的 对 端 吻合 ⑤
本 组 １例 发 现 胆 总 管 右 侧 壁 破 损 穿 孑 ． 来 重 建 胆 道 。 本组 ７例 患 者 中 ５例 为 胆 Ｌ
近 ２ ０年来 ， 腔镜 胆 囊 切 除 术 被 广 以便 进 行 吻 合 ；④ 高位 广 Ｅ 的肝 管 空 肠 管 的横 断 ，甚 至 是 胆 管 汇合 部 的 损 伤 或 腹 ｌ
泛 应用 ，伴 随 的 是 医 源 性胆 管 损 伤 的 发 吻 合 ： 距 离 Ｔ ｅ ｚ 带 ２ ｃ 处 切 断 空 切 除 。对 于 轻 度 胆 管 损 伤 的 治疗 主 要 是 在 ｒ ｔ韧 ｉ ０ｍ
良好 。 现 报告 如 下 。
管 ； 胆 总 管破 损 修 补 和 Ｔ管 支 撑 引 流 ： 允 许 的 情 况 下 也可 以行 胆 管 的 对 端 吻合 ⑤
本 组 １例 发 现 胆 总 管 右 侧 壁 破 损 穿 孑 ． 来 重 建 胆 道 。 本组 ７例 患 者 中 ５例 为 胆 Ｌ
近 ２ ０年来 ， 腔镜 胆 囊 切 除 术 被 广 以便 进 行 吻 合 ；④ 高位 广 Ｅ 的肝 管 空 肠 管 的横 断 ，甚 至 是 胆 管 汇合 部 的 损 伤 或 腹 ｌ
泛 应用 ，伴 随 的 是 医 源 性胆 管 损 伤 的 发 吻 合 ： 距 离 Ｔ ｅ ｚ 带 ２ ｃ 处 切 断 空 切 除 。对 于 轻 度 胆 管 损 伤 的 治疗 主 要 是 在 ｒ ｔ韧 ｉ ０ｍ
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及处理
１． ２ 处 理 方 法
（ １ ）解剖因素 ： 胆囊三角变异非常 多见 。主要 有 右 侧副 肝 管 的 出现 ，胆 囊管 与 肝总 管 汇合 部 和方 式的异常，迷走胆管的出现等 。若结石嵌顿更增加 了解剖的复杂性 。胆囊变异 ： 常见的主要包括胆囊 缺如 、肝内胆囊 、系膜胆囊 、 憩室胆囊 、 胆囊异位 于 肝十 二指 肠 韧 带后 方 等 ［ ］ 。除 了胆 管 的 变 异 外 ，
［ 文章编号］１ ０ ０ ７ — １ ９ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ． ０ １ ５ ６ — ０ ２
腹腔镜胆囊切除术 （ Ｌ Ｃ ）为治疗胆囊 良性疾病
的 首选 。 近年来Ｌ ｃ已在我 国 基层 医院 广 泛开 展 。随
修补＋ Ｔ管 引流 不失 为 一种 好方 法 。
１ ． ３ 结 果
胆 囊 动 脉 、肝 动 脉 及 门静 脉 都存 在 走 行 分 支 异 常 ， 且 目前 尚无 法完 全搞 清 楚 ， 术 中辨认 不 清易 致 出血 ， 影 响 术野 清 晰 ，引起胆 管 损伤 。因此熟 知解 剖 变 异 是 手术 成功 的 关 键 。
４例 术 中胆 管 损 伤 立 即 中转 开 腹 ，仔 细 解 剖 分 离， 明确 损伤 部位 及 损伤 情况 。 １ 例 右 肝管 损 伤破 损 小 ，无 胆 管壁 明 显缺 损 ，以 ５ － ０可 吸 收无 损伤 线 缝 合修 补 ， 放 置 腹腔 引 流管 ； ２ 例 胆总 管横 断 伤 ， 行 胆 总管 端 端吻 合 ＋ Ｔ管 引流 ，放 置腹 腔 引流 管 ；１ 例 胆 总 管横 断 ＋肝总 管 损伤 缺 损 ，术 中 游离 修整 胆 总 管
下 。
此４ 例术中胆管损伤经及时处理后均恢复 良好 ， 经 半年至 ３ 年随访，现无胆管狭 窄及反复胆管炎发
（ １ ）解剖因素 ： 胆囊三角变异非常 多见 。主要 有 右 侧副 肝 管 的 出现 ，胆 囊管 与 肝总 管 汇合 部 和方 式的异常，迷走胆管的出现等 。若结石嵌顿更增加 了解剖的复杂性 。胆囊变异 ： 常见的主要包括胆囊 缺如 、肝内胆囊 、系膜胆囊 、 憩室胆囊 、 胆囊异位 于 肝十 二指 肠 韧 带后 方 等 ［ ］ 。除 了胆 管 的 变 异 外 ，
［ 文章编号］１ ０ ０ ７ — １ ９ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ． ０ １ ５ ６ — ０ ２
腹腔镜胆囊切除术 （ Ｌ Ｃ ）为治疗胆囊 良性疾病
的 首选 。 近年来Ｌ ｃ已在我 国 基层 医院 广 泛开 展 。随
修补＋ Ｔ管 引流 不失 为 一种 好方 法 。
１ ． ３ 结 果
胆 囊 动 脉 、肝 动 脉 及 门静 脉 都存 在 走 行 分 支 异 常 ， 且 目前 尚无 法完 全搞 清 楚 ， 术 中辨认 不 清易 致 出血 ， 影 响 术野 清 晰 ，引起胆 管 损伤 。因此熟 知解 剖 变 异 是 手术 成功 的 关 键 。
４例 术 中胆 管 损 伤 立 即 中转 开 腹 ，仔 细 解 剖 分 离， 明确 损伤 部位 及 损伤 情况 。 １ 例 右 肝管 损 伤破 损 小 ，无 胆 管壁 明 显缺 损 ，以 ５ － ０可 吸 收无 损伤 线 缝 合修 补 ， 放 置 腹腔 引 流管 ； ２ 例 胆总 管横 断 伤 ， 行 胆 总管 端 端吻 合 ＋ Ｔ管 引流 ，放 置腹 腔 引流 管 ；１ 例 胆 总 管横 断 ＋肝总 管 损伤 缺 损 ，术 中 游离 修整 胆 总 管
下 。
此４ 例术中胆管损伤经及时处理后均恢复 良好 ， 经 半年至 ３ 年随访，现无胆管狭 窄及反复胆管炎发
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤及预防
临 睐 教
Ｃ Ｈ ｊ ￡ Ｃ ０Ｍ Ｍ ＵＮ ｌ Ｎ ＳＥ Ｄ ０ Ｃ 预 防
０ ２ ％ 。在 医源 性 胆 管 损 伤 中 以 胆 囊 切 ．４ 李 瑾 瑜 崔 红 ７ ５０ ２ ０ ０陕 西 安 康 市 中 医院
手术 ， 杜绝不应该 出现之胆管损伤 。②手
术 中认 真 解 剖 Ｃ ｜ 三 角 ， 认 清 “ 管 ａｔ ｏ 将 三 壶 腹 ” 关 系 作 为 在 处 理 胆 囊 管 时 的 之 基本 原 则 ， 施 夹 切 断 胆囊 管前 应 该 再 一 在
一
除术 时损 伤 胆管 最 多 见 。崔 培 元 报 道 ， 一组 医源 性 胆 管损 伤 中 因胆 囊切 除引起 ９ ％ ， Ｃ中胆管损 伤除 了与解剖 ０ Ｌ 变异 、 局部病变情 况有关 外 ， 医生 的经 与 验和手术技巧 有很大 的关系 ， 此 Ｌ 因 Ｃ中
一
端 吻 合 ４例 ． ｏ ｘ—ｅ Ｒｕ ｎ—Ｙ胆 肠 吻 合 ２
例 ， 例 恢 复 良好 ， 例 遗 留胆 道 狭 窄及 反 复 ５ １ 胆 道 感 染 。结论 ：Ｃ是 治疗 胆 囊 良性 疾 患 Ｌ 的 首选 术式 ， 仍 有 一 定 的并 发 症 发 生 率 ， 但 提 高对 其胆 管损 伤并发 症 的认 识 ， 遵循 一定
摘 要 目的 ： 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 探
次确认无误 。③ 术 者应该对 肝外 胆管 的 解 剖 变异 铭 记 于心 ， 手 术 时 能 对 出 现 的 在 解剖异常明确辩认 ， 避免误伤。④手术时 应 保 证 手 术 野 清 晰 ， 量 减 少 出血 。⑤ 在 尽 解 剖 Ｃ ｌｔ 角 时 尽 量 不 用 电 钩 ， 免 因 ａｏｊ 以 热传导损伤胆 管。⑥在 央闭胆 囊管 时要 将胆囊放松 ， 使其 在 自然 状态下 施夹 ， 以 防误伤胆总管 。⑦解剖 Ｃ ｌｔ ａ ＿ 时首 先 ｏ 二角 要认 清胆 囊 壶 腹 ， 胆囊 壶腹 与胆 囊 管 交 从
Ｃ Ｈ ｊ ￡ Ｃ ０Ｍ Ｍ ＵＮ ｌ Ｎ ＳＥ Ｄ ０ Ｃ 预 防
０ ２ ％ 。在 医源 性 胆 管 损 伤 中 以 胆 囊 切 ．４ 李 瑾 瑜 崔 红 ７ ５０ ２ ０ ０陕 西 安 康 市 中 医院
手术 ， 杜绝不应该 出现之胆管损伤 。②手
术 中认 真 解 剖 Ｃ ｜ 三 角 ， 认 清 “ 管 ａｔ ｏ 将 三 壶 腹 ” 关 系 作 为 在 处 理 胆 囊 管 时 的 之 基本 原 则 ， 施 夹 切 断 胆囊 管前 应 该 再 一 在
一
除术 时损 伤 胆管 最 多 见 。崔 培 元 报 道 ， 一组 医源 性 胆 管损 伤 中 因胆 囊切 除引起 ９ ％ ， Ｃ中胆管损 伤除 了与解剖 ０ Ｌ 变异 、 局部病变情 况有关 外 ， 医生 的经 与 验和手术技巧 有很大 的关系 ， 此 Ｌ 因 Ｃ中
一
端 吻 合 ４例 ． ｏ ｘ—ｅ Ｒｕ ｎ—Ｙ胆 肠 吻 合 ２
例 ， 例 恢 复 良好 ， 例 遗 留胆 道 狭 窄及 反 复 ５ １ 胆 道 感 染 。结论 ：Ｃ是 治疗 胆 囊 良性 疾 患 Ｌ 的 首选 术式 ， 仍 有 一 定 的并 发 症 发 生 率 ， 但 提 高对 其胆 管损 伤并发 症 的认 识 ， 遵循 一定
摘 要 目的 ： 讨 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 探
次确认无误 。③ 术 者应该对 肝外 胆管 的 解 剖 变异 铭 记 于心 ， 手 术 时 能 对 出 现 的 在 解剖异常明确辩认 ， 避免误伤。④手术时 应 保 证 手 术 野 清 晰 ， 量 减 少 出血 。⑤ 在 尽 解 剖 Ｃ ｌｔ 角 时 尽 量 不 用 电 钩 ， 免 因 ａｏｊ 以 热传导损伤胆 管。⑥在 央闭胆 囊管 时要 将胆囊放松 ， 使其 在 自然 状态下 施夹 ， 以 防误伤胆总管 。⑦解剖 Ｃ ｌｔ ａ ＿ 时首 先 ｏ 二角 要认 清胆 囊 壶 腹 ， 胆囊 壶腹 与胆 囊 管 交 从
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略
撑管 ｉ 后 拔 除 ，随访 ３ 至 今情 况 良好 。 ｌ 胆 肠吻 合 患者 ，偶 年 年 例
有胆 管炎发 作表 现 。其余状 态 良好 ，生 活如 常 。
［】 ２ 黄筵 庭， 王正康 ． 部外 科新 手术 【 ． 京 ： 国协和 医科 大学 出 腹 Ｍ】 北 中
３ 讨论
版社 ， ０：０． ２ ７ ６ ０ ３ ［】 三 元 腹 腔 镜 临 床诊 治技 术 ［ ． ３胡 Ｍ】 济南 ： 东科 技 出版 社 ， ０ ： 山 ２ ２ ０
总管 电灼 伤 位 于肝 总管 前 壁 ，１ 例为 片 状缺 损 ，采 用 肝 圆韧 带 组
损伤修复成功须符合以下原则 ： ①对于胆管端端吻合或胆肠吻合 应做到黏膜对黏膜，针距均匀 ；②吻合口无张力且足够大 ，血供
良好 ；③ 胆 肠 吻合一 般 不需 要放 Ｔ ， 行 修补 或端 端 吻合 的则 必 管 须放 Ｔ 管支 撑 引流 ；④肝 下应 置 引流管 ，以防止 渗漏 及感 染 。 ３３ 腹 腔镜 胆 管 损伤 的预 防 ：应 注 意 以 下几 个 方 面 ：① 手术 医 ． 生 的经验 决定 胆管 损 伤发 生率 的高低 ，初 学者 应先 遵守 从胆 囊壶 腹 向胆囊 管方 向分 离 的手 术原 则 ；②盲 目解 剖 胆囊 三角 区粘 连是 损伤 右肝 管 和肝 总管 的原 因 ；③要 重 视术 中 的热损 伤 ；④ 注 意胆
合 ，半年 以后顺 利 拔 除Ｔ 。 １ 右副 肝 管横 断 伤 用６０ ＤＳ 管 例 —Ｐ 线行 端 端 吻合 ，未 放Ｔ ，术 后恢 复 良好 。胆囊 管 与胆 总 管结 合 处撕 管 裂 伤 均不严 重 ，缝 合 修补 后放 置Ｔ 管支 撑 引流 ，３ 后拔 出Ｔ ， 月 管
无 不 良反应 。
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治体会
等。 肝外胆管壁钛夹钳闭伤 ， 术后临床表现为不全性胆管梗
阻 和 胆 漏 ； 外 胆 管 电灼 伤 致 胆 管 壁 坏 死 ； 肝 ３ 胆 管 损 伤 的 原 因 ． ２ ３ ． 解 剖 病理 因素 ．１ ２ ．
１ 一般资料 ． １ 我科 自 １９ ９ ７年 １月至 ２ ０ ０９年 ６月共 收治 １ ５ 实 ５ ０例 施腹腔 镜胆囊切 除术 的患者 ， 发生胆 管损 伤 ｌ ， Ｏ例 损伤发 生 率 为 ０６ ５ ， 中男 ４例 ， ６ ， 龄 ２— Ｏ岁 ， 均 ． ％ 其 ４ 女 例 年 ４７ 平 年龄 ５ ． ０５岁。胆囊结石 ４例 中合并慢性 胆囊炎 １ 、 例 胆囊 息肉 １ ， 例 急性 胆 囊 炎 胆 结 石 。考 虑 坏 疽 性 胆 囊 炎 ２例 ， 慢 性胆囊炎急性发作 ２例 、 萎缩性胆囊炎 １ 。 例 １ 损 伤 情 况 ． ２ １ ０例发生 胆管损伤 的患者 ，其 中 ４例 为胆 总管横 断 伤， ２例为副右肝管损伤 ， 为肝 总管横断伤 ， 例胆囊 管 ２例 １ 漏 ， 例 肝 总 管 电灼 伤 。 １
２１ ０ ０年 ５月 上 第 ２卷 第 ９期
Ｍａ ｙ ２ ０ ０１ Ｖｏ ． １ ２ Ｎｏ９ ．
中 国 中 医 药 咨 讯
Ｊｕ ｎ ｌ ｆ ｉａＴｒｄｉｏ Ｍ ｉｅ ｅＭｅ ｃｎ ｎｏｍ￣ｉｎ ｏ ｒ ａ ｎ ａ ｔ ｎ Ｃｈｎ ｓ ｄｉｉｅＩｆｒ 胆 囊切 除术 中胆 管损伤 原 因及 防治体 会
黄 国 文 （ 西 省 鹰 潭 市 中 医院 外 科 ， 西 江 江 鹰 潭 ，３ ０ ０ ３５０ ）
【 摘要 】 目的 探讨腹腔镜胆囊 切除术（ Ｃ） Ｌ 中胆管 损伤（ Ｄ ） 因及防治体会 。方法 对我院收治 的由 Ｌ Ｂ Ｉ原 ｃ导致的 Ｂ Ｉ Ｄ 的 １ Ｏ例』 临床资料进行回顾性 分析。结果 １ Ｏ例 Ｂ Ｉ 者损伤的原因为解剖变异 、 术因素等 ， Ｄ患 手 经胆管修 补 ， Ｔ管支撑 引流等治疗 后行胆管造影 ， 胆管连续性完好 ， 未见狭窄 ， 随访半年 ， 效果 良好 。结论 Ｌ ｃ术中胆道损伤应重 视预防 ， 发生后经过及时有效 的
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床探讨
我 院 ２０ ０ ０年 ６月 ～ ０ ９年 １ ２０ １月 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术
点 ， 人 为 因素 ： 者临床 经 验相 对不 足 ， 二 维 图像也 不 够 ① 术 对
适应 ， 组织 的临床 触觉 不 是太 敏 锐 ， 容易 将胆 总 管 、 总 对 较 肝
１ ４ 例 ． ６２ ５ ， ５ ４ １ ６ 男 ０ 例 女 １例 ， ９ ７ 年龄 １ ￣ ３岁 ， ６８ 平均 ５ － ３ ３岁。 其 中 ， 石 性 胆囊 炎 １ ４ 结 ０８ ４例 ， 囊 息 肉 ６ ９例 ， 胆 １ 慢性 萎缩
・
工作 探 讨 ・
２０ ９ 第 卷 ２ ０ 年 月 ７ 第６ １ 期
腹腔镜胆囊切 除术胆管损伤 的临床探讨
詹 勇
（ 河南 省洛 阳平 民 医院普外 科 ， 南 洛 阳 河
４ １０ ） ７ ０ ０
【 要】目的 ： 讨腹 腔镜 胆囊 切除 术 （Ｃ 导致 胆管 损伤 的原 因及 其 防治方 法 。方 法 ： 摘 探 Ｌ） 回顾 性分 析 我 院 ２０ 年 ６月～ ００
操作 训 练 ， 把握 中转 开腹 时机 ， 减 少胆管 损 伤的发 生 。 可 ｆ 关键 词】 腹腔镜 ； 囊切 除术 ； 管损 伤 ； 因 胆 胆 原 【 中图分类 号】 ６ ７４ Ｒ ５ ． ｆ 献标 识码】 文 Ｂ ［ 文章编 号】１ ７ — ２ ０ ２ １ ０ ｂ） １ ４ ０ ６ ３ ７ １ （ ０ ０）９（ 一 ２ — ２
１２ 处 理 方 法 ．
管误认 为是胆 囊管 。 本组 中有 ５例 患者胆 管损 伤 为上述 原 因
导致 ： 中损 伤 血管 出血 ， 目用 钛夹 夹 闭 出血点 ， 出血点 术 盲 将 和 胆管 壁 同时夹 闭 ， 电凝 出血点 而 损伤肝 外 胆 管 。本 组 因 或
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤常见原因及对策探讨
范围 、 患者全身状况 ， 并 要 求 经 验 丰 富 的 肝 胆 外 科 医 师 参 与 治
疗 。永 久 恢 复 胆 汁 排 出管 道 、 避 免长期 和 短期 并发 症 （ 如 胆
Ｅ４
汁性肝硬化 、 复 发性 胆 管 炎 、 胆 管狭 窄 、 腹 腔脓肿 、 胆 汁瘘等 ）
图 １ 胆管损伤的 Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ分 型 示 意 图
Ｅ 型 损 伤 ２例 、 Ｅ 型 损 伤 １例 。 １ ． ２ Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ 分 型 胆管损伤的 Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ 分 型 示 意 图见 图
腹腔镜胆囊切除 术 （ Ｌ Ｃ ） 目前 已 经 被 公 认 是 临 床 上 治 疗 有 症 状 胆 结 石 的 最佳 方 式 ， 成 为 了 治 疗 胆 囊 良 性 疾 病 的 金 标 准 。但 是 不 少 研 究 表 明 ， Ｌ Ｃ的 胆 管 损 伤 发 生 几 率 （ ０ ． ４ ％ ～ ０ ． ７ ％） 要显著高 于 开腹 胆囊 切 除术 的 胆管 损 伤发 生 几 率 （ ０ ． １ ％～ ０ ． ２ ％） Ｉ ３ 。 国 内文 献 报 道 ， 我国 的 Ｌ ｃ胆 管 损 伤 发 生 几 率约为 ０ ． ２ ９ ％［ ３ ］ 。 国外 文 献 报 道 ， Ｌ ｃ的胆 管 损 伤 发 生 几 率为０ ． ２ ８ ％ ～ ０ ． ３ ５ ％ｌ ６ － ８ ］ 。行 Ｌ ｃ致 胆 管 损 伤 患 者 的 发 病 率 和病 死 率要 显 著 高 于 未 出 现 胆 管 损 伤 的患 者 ， 且 前 者 的 生 活 质 量 要 显 著 低 于后 者 。需 要 明 确 的 ， Ｌ Ｃ不 是 导 致 胆 管 损 伤 的 唯一 诱 因 ， 其 他 手 术 操 作 也 可 能 导 致 患 者 出现 胆 管 损 伤 的 情 况。为了能够及时发现胆 管损伤并 给予有 效修 复 ， 将 会 直 接
疗 。永 久 恢 复 胆 汁 排 出管 道 、 避 免长期 和 短期 并发 症 （ 如 胆
Ｅ４
汁性肝硬化 、 复 发性 胆 管 炎 、 胆 管狭 窄 、 腹 腔脓肿 、 胆 汁瘘等 ）
图 １ 胆管损伤的 Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ分 型 示 意 图
Ｅ 型 损 伤 ２例 、 Ｅ 型 损 伤 １例 。 １ ． ２ Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ 分 型 胆管损伤的 Ｓ ｔ ｒ ａ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ 分 型 示 意 图见 图
腹腔镜胆囊切除 术 （ Ｌ Ｃ ） 目前 已 经 被 公 认 是 临 床 上 治 疗 有 症 状 胆 结 石 的 最佳 方 式 ， 成 为 了 治 疗 胆 囊 良 性 疾 病 的 金 标 准 。但 是 不 少 研 究 表 明 ， Ｌ Ｃ的 胆 管 损 伤 发 生 几 率 （ ０ ． ４ ％ ～ ０ ． ７ ％） 要显著高 于 开腹 胆囊 切 除术 的 胆管 损 伤发 生 几 率 （ ０ ． １ ％～ ０ ． ２ ％） Ｉ ３ 。 国 内文 献 报 道 ， 我国 的 Ｌ ｃ胆 管 损 伤 发 生 几 率约为 ０ ． ２ ９ ％［ ３ ］ 。 国外 文 献 报 道 ， Ｌ ｃ的胆 管 损 伤 发 生 几 率为０ ． ２ ８ ％ ～ ０ ． ３ ５ ％ｌ ６ － ８ ］ 。行 Ｌ ｃ致 胆 管 损 伤 患 者 的 发 病 率 和病 死 率要 显 著 高 于 未 出 现 胆 管 损 伤 的患 者 ， 且 前 者 的 生 活 质 量 要 显 著 低 于后 者 。需 要 明 确 的 ， Ｌ Ｃ不 是 导 致 胆 管 损 伤 的 唯一 诱 因 ， 其 他 手 术 操 作 也 可 能 导 致 患 者 出现 胆 管 损 伤 的 情 况。为了能够及时发现胆 管损伤并 给予有 效修 复 ， 将 会 直 接
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的原因分析
Ｔ ｅ Ｃ ｕ ｅ ａｙ ｅ ｏ ｉ ｕ ｔＩｊ ｒ ｙ Ｃ ｏｅｙ ｔｃｏ ｈ ａ ｓｓ Ａｎ ｌ ｚ ｆ Ｂ ｌ Ｄ ｃ ｎ ｕ ｙ ｂ ｈ ｌｃ ｓｅ ｔ ｍｙ ｅ
ＴＡ ＮＧ ｈ ｎ ｗ ｅ Ｚｏｇ ｎ Ｐｉ ｓ ａ Ｐｅ ｐ ｅ’ Ｈｏ ｐｉａ Ｓｉ ｕ ｎ ｎｇ ｈ ｎ ｏｌ ｓ ｓ ｔ ｌ Ｃｈ ａ ５６ ３５ Ｃｈｎ ４５ ０， ｉａ
［ ｅ ｏ ｄ ］Ｃ ｏｅ ｙ ｔｃｏ ｙＩ ｉ ｕ ｔ ｉ ｊ ｒ Ｋ ｙ Ｗ ｒ ｓ ｈ ｌｃ ｓ ｅ ｔｍ ｌ ｄ ｃ ｎ ｕ ｙ ｅ Ｂ
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 是 普 外 科 常 见 的 手 术 方 式 之 一 ， 中 术 其 后 胆管损 伤是 腹腔 镜胆囊 切 除术 常 见的并 发症 ， 生 率 １ 发 ％左
选 取 我 院 １ ９ 年 ３ 至 ２ ０ 年 ９ 和 我 们 在 宜 宾 市 第 一 人 民 ９６ 月 ０９ 月
论
著
ＣＩ ＲＩ ＥＩ Ｌ ＨＡＦ Ｅ Ｎ Ｄ Ａ Ｎ Ｏ ＧＭ Ｃ
暖圃
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 后 胆 管 损 伤 的 原 因 分 析
唐 仲 文
（ 四川 省屏 山县人 民 医院 四川 屏 山 ６ ５５ ） ４ ３ ０
【 摘要 ｌ 目的 探讨腹 腔镜 胆 囊切除 术 后胆 管 损伤 的原 因。 法 采 用回顾性 分析 的方 法 ， 析我 们院收 治 的腹腔 镜胆 囊切除 术后胆 方 分 管损 伤的 临床 资料 。 果 电凝 伤 １例 ， 结 ３ 离断伤６ ， 闭伤５ ， 裂 伤３ 。 管损 伤原 因主要 为术 者技术 原 因损伤 ， 囊 管或胆 管变 例 夹 倒 撕 例 胆 胆 异 ，ａｏ￣ 角解 剖不 清 、 囊 管结 石嵌 顿 、 总 管粘连 。 论 普 外 医生 对 于胆 管及 周 围生理 结 构异 常 、 症浸 润 粘连 情况 进行 仔 Ｃ ｌｔ ． 胆 胆 结 炎
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防胆囊切除术是治疗胆囊结石、胆囊炎等疾病的常用方法之一，腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，但在操作过程中也存在一定的风险，如胆管损伤。
为了预防胆管损伤，以下是一些预防措施：1. 术前评估：在手术前进行详细的术前评估，了解病人是否存在胆管疾病，如胆管狭窄、胆管结石等。
对于存在胆管疾病的病人，需要进行进一步检查以明确胆管的解剖结构和异常情况，以便术中的操作更加精准。
2. 技术娴熟：手术由经验丰富的胆囊外科医生进行，要求医生熟练掌握腹腔镜技术，熟悉胆管的解剖结构，熟悉胆囊切除术的操作步骤和技巧。
只有技术娴熟的医生才能减少误伤胆管的风险。
3. 详细解剖：在手术过程中，医生需要仔细地解剖胆囊和胆管的解剖结构，正确识别胆囊和胆管的位置和相对位置，避免误伤胆管。
4. 注意病理纤维的存在：有些病人可能存在炎症或纤维化，这会使得胆囊和胆管之间的粘连增多，手术时要注意粘连情况，小心解剖，避免损伤胆管。
5. 小心处理胆囊的囊管：胆囊的囊管与胆管之间存在连接，手术时应小心处理，避免对囊管施加过大的力量，以免牵引到胆管。
6. 胆管造影：在进行手术前或手术中，可以通过胆管造影来更加清楚地显示胆管的位置和形态，帮助医生准确定位，避免误伤胆管。
7. 主动避免胆管损伤：在手术过程中，医生要保持专注，小心操作，避免不必要的牵拉和过度扭曲，避免损伤胆管。
8. 及时处理胆管损伤：如果不幸发生胆管损伤，医生应立即意识到并采取适当的处理措施，如缝合、吻合等。
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防需要医生具备丰富的操作经验和娴熟的技术，进行详细的术前评估，仔细解剖胆囊和胆管的结构，注重胆囊囊管和胆管的处理，以及在手术过程中主动避免胆管损伤，并及时处理胆管损伤。
这些措施的实施可以降低胆管损伤的风险，提高手术的安全性和成功率。
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因分析及防治
参差性弱视治疗效果均高 于家庭 式治疗组 。所 以认为幼儿
园管理式 治疗组存在 以下优 势 ： 多名 弱视儿童集 中治疗 ， ①
增加弱视儿童 的兴趣及治疗 的积极性 在弱视训练 中患儿相
注： 、 轻 中度 弱 视 治 疗 效 果 幼 儿 园管 理 式 治 疗 组 与 家庭 式 治 疗 组 比 较 差 异 有 非 常 显 著 性 ＝１． ３ Ｐ＜ ． １ １３ ， Ｏ ０ 。
互影响 、 相互促进 ， 坚持训练 时间 的持续性 ， 从时间上保 障了
表 ２ 弱 视 类 型 与 两 组 治 疗 效 果 的 比较 眼 （ ） ％
治疗效果 ； ②在弱视儿童 集中训练 中 ， 幼儿 园内配备眼科专
业的医生在监督患儿治疗 的同时可以从专业方 面及时 纠正
治疗 中出现的不正确方 式 ， 障治 疗方式 的正确 性 ； 幼儿 保 ③
发现 ， 则会导致胆 汁性腹膜 炎 ， 如重建 手术失 当 ， 常导 致胆
管狭窄 、 复发性 胆囊炎 ， 要多 次手术 ， 需 给病 人造 成终 身残
第２ 卷 第１ ３ 期
疾， 其后 果 不 堪 设 想 … 。 １ 临 床 资 料
航 空 航 天 医 学 杂 志
伤肝外胆管的可能。
２１年１ ０２ 月
１４ 疗 效判定及标准 ．
２ 结 果
视力提 高两行为有效 。
幼 儿园管理式治疗组 弱视治 愈率 高于家庭 式治疗 组 。
见表 １ 。 ～３ 表 １ 弱 视 程 度 与 两组 治疗 效 果 的 比 较 眼 （ ） ％
轻、 中度弱视及 中心 、 中心注视弱视以及屈光不正性 、 旁 屈光
６ ０
Ｖ １ ３ ｏ１ ｏ ２ Ｎ ． ．
园管理式 治疗组存在 以下优 势 ： 多名 弱视儿童集 中治疗 ， ①
增加弱视儿童 的兴趣及治疗 的积极性 在弱视训练 中患儿相
注： 、 轻 中度 弱 视 治 疗 效 果 幼 儿 园管 理 式 治 疗 组 与 家庭 式 治 疗 组 比 较 差 异 有 非 常 显 著 性 ＝１． ３ Ｐ＜ ． １ １３ ， Ｏ ０ 。
互影响 、 相互促进 ， 坚持训练 时间 的持续性 ， 从时间上保 障了
表 ２ 弱 视 类 型 与 两 组 治 疗 效 果 的 比较 眼 （ ） ％
治疗效果 ； ②在弱视儿童 集中训练 中 ， 幼儿 园内配备眼科专
业的医生在监督患儿治疗 的同时可以从专业方 面及时 纠正
治疗 中出现的不正确方 式 ， 障治 疗方式 的正确 性 ； 幼儿 保 ③
发现 ， 则会导致胆 汁性腹膜 炎 ， 如重建 手术失 当 ， 常导 致胆
管狭窄 、 复发性 胆囊炎 ， 要多 次手术 ， 需 给病 人造 成终 身残
第２ 卷 第１ ３ 期
疾， 其后 果 不 堪 设 想 … 。 １ 临 床 资 料
航 空 航 天 医 学 杂 志
伤肝外胆管的可能。
２１年１ ０２ 月
１４ 疗 效判定及标准 ．
２ 结 果
视力提 高两行为有效 。
幼 儿园管理式治疗组 弱视治 愈率 高于家庭 式治疗 组 。
见表 １ 。 ～３ 表 １ 弱 视 程 度 与 两组 治疗 效 果 的 比 较 眼 （ ） ％
轻、 中度弱视及 中心 、 中心注视弱视以及屈光不正性 、 旁 屈光
６ ０
Ｖ １ ３ ｏ１ ｏ ２ Ｎ ． ．
腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的临床分析
国 内报 道 的 ２ １％ 一３２ 基 本 相 符 。本 组 ６例 腹 腔 镜 胆 ．０ ．％
３ ２ 预 防腹腔镜 胆 囊切 除术 中胆 管损伤 的 措施 ： ． 针
对上述导致腹腔镜胆 囊切 除术 中胆管损 伤 的主 、 观原 因 ， 客
笔者认为腹腔 镜胆 囊切 除术 实施 者 ， 须 采取 以下 预 防措 必
颈 部 结 石 嵌 顿 导 致 胆 囊 管 过 短 及 Ｃ ｌ 三 角 狭 窄 、 囊 管 与 ａｔ ｏ 胆 肝 总 管 及 胆 总 管 三 管 汇 合 部结 石 、 化 萎缩 性 胆 囊 炎 等 。 硬
我 院肝 胆 外 科 ２０ ２ ０ ０５— ０７年 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ６ ８ １ 例 ， 中 出 现胆 管 损 伤 ６例 ， 生 率 为 ０ ９ ％ ， 报 告 如 下 。 其 发 ．７ 现
准 确 诊 断 、 断 采 取 中转 开 腹 手 术 ， 有 后 遗 症 。结 论 果 未
适应证是预防腹腔镜胆囊 切除术 中引起胆管损伤的关键所在。 ［ 关键词 ］ 胆管损伤； 胆囊切除术； 腹腔镜
［ 中图分类号 】 Ｒ ５ ． ６７ ４
［ 文献标识码 ］ Ｂ
改变也很容易导致腹腔镜胆囊 切除术 中胆管损伤 ， 例如胆囊
施， 以避 免 胆 管 损 伤 的 发 生 。 （ ） 术 实 施 者 应 认 真仔 细 、 １手 谨 慎 小 心 ， 每 次 手 术 都 要 当 作 第 一 次 手 术 操 作 。 （ ） 术 实 把 ２手
囊切除术中引起胆管 损伤 ， 前经腹 部 Ｂ超 和腹部 Ｃ 术 Ｔ检查 均确诊 为慢性胆囊炎合并胆结石。
宁 夏 医学 杂 志 ２ ０ ０ ９年 ３月第 ３ ｌ卷 第 ３期
Ｎ ｎ ｘａＭｅ ， ｒ２ ０ Ｖｏ ３ ， ｏ ３ ｉｇ ｉ ｄＪ Ｍａ． ０ ９， ｔ １ Ｎ ．
３ ２ 预 防腹腔镜 胆 囊切 除术 中胆 管损伤 的 措施 ： ． 针
对上述导致腹腔镜胆 囊切 除术 中胆管损 伤 的主 、 观原 因 ， 客
笔者认为腹腔 镜胆 囊切 除术 实施 者 ， 须 采取 以下 预 防措 必
颈 部 结 石 嵌 顿 导 致 胆 囊 管 过 短 及 Ｃ ｌ 三 角 狭 窄 、 囊 管 与 ａｔ ｏ 胆 肝 总 管 及 胆 总 管 三 管 汇 合 部结 石 、 化 萎缩 性 胆 囊 炎 等 。 硬
我 院肝 胆 外 科 ２０ ２ ０ ０５— ０７年 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ６ ８ １ 例 ， 中 出 现胆 管 损 伤 ６例 ， 生 率 为 ０ ９ ％ ， 报 告 如 下 。 其 发 ．７ 现
准 确 诊 断 、 断 采 取 中转 开 腹 手 术 ， 有 后 遗 症 。结 论 果 未
适应证是预防腹腔镜胆囊 切除术 中引起胆管损伤的关键所在。 ［ 关键词 ］ 胆管损伤； 胆囊切除术； 腹腔镜
［ 中图分类号 】 Ｒ ５ ． ６７ ４
［ 文献标识码 ］ Ｂ
改变也很容易导致腹腔镜胆囊 切除术 中胆管损伤 ， 例如胆囊
施， 以避 免 胆 管 损 伤 的 发 生 。 （ ） 术 实 施 者 应 认 真仔 细 、 １手 谨 慎 小 心 ， 每 次 手 术 都 要 当 作 第 一 次 手 术 操 作 。 （ ） 术 实 把 ２手
囊切除术中引起胆管 损伤 ， 前经腹 部 Ｂ超 和腹部 Ｃ 术 Ｔ检查 均确诊 为慢性胆囊炎合并胆结石。
宁 夏 医学 杂 志 ２ ０ ０ ９年 ３月第 ３ ｌ卷 第 ３期
Ｎ ｎ ｘａＭｅ ， ｒ２ ０ Ｖｏ ３ ， ｏ ３ ｉｇ ｉ ｄＪ Ｍａ． ０ ９， ｔ １ Ｎ ．
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理摘要】目的探讨防止腹腔镜胆囊切除（LC）胆管损伤的有效措施及治疗方法方法对857例LC进行总结和分析。
结果手术成功率96.4%，中转率3.6%，其中胆管损伤4例，占0.47%。
术中及时发现并中转开腹2例，术后发生胆漏于第3天再次进腹1例，术后发生迟发性胆漏1例。
结论 LC术中应全面看清胆道结构，严格操作规范，严防过度自信，麻痹大意，以免胆管的损伤。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管腹腔镜胆囊切除术自开展以来，因其微创的优点很受患者欢迎，但同时也伴随些手术并发症，其中胆管的损伤占较大的比例。
本研究回顾性分2003年5月～2009年10月间我院857例LC患者的临床资料，报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组857例中，男325例，女532例；年龄18～79岁，中位年龄51岁。
病程最短1月，最长25年。
其中慢性胆囊炎合并结石者797例（93%），胆囊息肉60例（7%），合并高血压者112例（13%），合并2型糖尿病34例（4%），有下腹部手术14例（1.6%）。
1.2 发生的原因及部位：胆囊管解剖结构异常2例，胆囊三角区粘连，结构紊乱2例。
其中，紧贴肝门处左右肝管连同胆总管同时横断1例，胆管部分损伤3例。
1.3 结果左右肝管连同胆总管同时横断1例，采用空场与肝包膜缝合，将肝门套人空肠内的方法，行肝门区空肠Roux-en-Y吻合，胆管部分损伤3例，将损伤处胆管纵行切开放置T管引流。
2 讨论LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。
但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。
如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。
2.1 防止热力损伤 LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。
有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤12例原因和处理
肝管、 肝总管或 副肝管的电热损伤 。２ 解剖学变异 ： （） 管 、 胆囊动脉变异 ， 内脏异位等 。①
胆囊管开口异常 （ 胆囊管开 Ｖ过高； Ｉ 胆囊管和副肝管并行共 同
（６ ７ ， 肝管 损 伤 ４例 （ ． ％） １ ． ％） ６ 副 ３ ３ 。单 纯 主 胆 管损 伤 ３例： ３４ 其
断 、 择合 理 的预 防及 治 疗 措 施 尤为 重 要 。现将 我 院 ２ ０ 选 ０ ２年
拉过度 ， 胆（ ） 使 肝 总管 被 牵 拉 至 胆囊 管 侧 致 两 种类 型 损 伤 ： 其
一
若 肝 总 管与 胆 囊 三 角 区及 胆 囊 管 粘 连 ，则 胆 囊 管 与 胆总 管
６月 ～ ０７年 ６月 诊 治 的 １ ２０ ２例 胆 管 损 伤 治 疗 结 果 分 析 报 告
理 方 法 是预 防胆 管损 伤 的关 键 。 关 键词 腹 腔镜 ； 囊 切 除 术 ； 管 损 伤 胆 胆
Ｒ ５． ６７ ４ 文 献标 识码 Ｂ
中图分 类 号
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ｐｒｓｏｉ ｃｏ ｃｓ ｃ ｍｙ Ｃ １ ａｏｃｐｃ ｈｌ ｙｔ ｔ ， ）已 ａ ｅ ｅｏ Ｌ
如下 。 １ 资 料 与方 法
可 被 牵 拉 成 直线 状 态 ， 易将 胆 总 管误 认 为 胆 囊 管 ， 胆 （ ） 将 肝 总 管 夹 闭 切 断 ，造 成 胆 总 管 和肝 总 管 缺 损 ：其 二 牵 拉 成 角 的胆 （ ） 肝 总管 钛 夹 夹 伤 导 致 胆 管 “ 迹 性 ” 窄 ， 囊 管 与 肝 总管 压 狭 胆
成为胆囊切除术的金标准 ， Ｌ 但 Ｃ手术 并 发 症 时 有 发 生 ， 管 胆 损伤 是 腹 腔 镜 胆囊 切 除术 一 种 常 见 的 严 重 并 发 症 ， 果 处 理 如 不 当可 致 胆 漏 、 管狭 窄 、 汁 性 腹 膜 炎 、 发 性 胆 汁 性 肝 硬 胆 胆 继
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医源性胆管损伤
最严重的并发症 反复手术甚至行肝切除术、肝移植 医疗纠纷和赔款
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
LC胆管损伤的危险因素
➢ 病理因素
炎症 水肿 致密粘连 结石嵌顿 Mirizz syndrom
➢ 解剖变异
胆囊管位置变异 右侧副肝管及异位右肝管 血管变异 胆囊管短且胆总管直径细，容易反复出错
胆管损伤
Bismuth分型 1982
不足：主要针对胆囊切除所致胆管狭窄， 未包括远端胆总管损伤、胆漏
胆管损伤分类
Strasberg分型 1995
胆管损伤分类
Stewart-Way分型
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
合并右肝动脉损伤(RHAI)
Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32％ 合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大
合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高
35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0% 术中出血 术后出血 胆道出血 肝脓肿 右肝缺血
合并RHAI 无RHAI
合并血管损伤的胆管损伤
J Gastrointest Surg (2013) 17:434–442
复杂LC操作
▪ 胆囊底穿孔减压 ▪ 胆囊管切开取石 ▪ 胆囊部分切除 ▪ 逆行切除
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
胆总管或肝总管横断伤 肝总管和(或)胆总 管斜口状撕裂伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 胆管被电刀灼伤
LC胆管损伤的预防
将胆总管错认成胆囊管是最常见的原因 胆囊颈技术 的误区
胆囊颈技术 的误区
LC胆管损伤的术中预防
▪ 确认重要解剖标志（导航原则） ▪ “critical view of safety” technique ▪ 中转原则 ▪ 术中造影
Rouviere‘s 沟及安全三角
Rouviere‘s 沟及安全三角
术中胆道造影-争议
Nationwide Inpatient Sample 111,815 Routine IOC Vs Selective Routine IOC does not decrease the rate of BDI Is associated with significant added cost
腹腔镜时代胆管损伤防治
袁周
医源性胆管损伤
▪ 外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的 胆管损伤
▪ 是普外科医生永远无法回避的话题
医源性胆道损伤原因
▪ 手术因素
胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等 肝移植时供肝修剪过多
▪ 非手术因素
TACE ERCP 肝脏射频、微波治疗
➢腹腔镜技术内在缺陷
二维空间，无立体感 设备更新
胆囊管变异
副肝管变异
损伤变异副右肝管
副右肝管 胆囊管开口
胆囊动脉变异
肝动脉变异
LC胆管损伤的危险因素
技术方面
➢ 过度牵引误将胆总管当作胆囊管切断 ➢ 出血时盲目钳夹 ➢ 胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤 ➢ 解剖关系不清，分离时损伤胆管 ➢ 钛夹位置不对，损伤胆总管 ➢ 胆总管周围分离过多，引起胆管缺血
Strasberg 1995
S.M. Strasberg，J Am Coll Surg, 180 (1995)
critical view of safety
及时中转开腹手术
飞行训练中的“停止法 则”(Stopping rules) 凡是LC过程中可能出现意外情 况者，均需立即中转
术中胆道造影
胆管走行及变异 发现胆道损伤 发现遗漏的胆管结石 避免进一步加剧胆道损伤 确诊BDI的“金标准”
手术修复时机选择
延期修复（3月以上）
优点 胆管扩张明显，吻合后狭窄发生率低 全身情况好 缺点 肝损时间长，出现胆汁性肝硬化 住院时间长 还有可能出现吻合口狭窄
胆管损伤的微创处理
PTCD、ERCP引流 经内镜扩张
内镜治疗胆漏
胆管损伤的微创处理
▪ 肝实质缺血、萎缩 ▪ 胆道系统缺血、胆道坏死狭窄、吻合口狭窄 ▪ 临床表现：胆汁瘤、肝脓肿、肝叶萎缩、胆管炎、胆
道狭窄、胆道出血等 ▪ 肝切除、肝移植
腹腔镜时代胆管损伤防治
LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤预防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
胆管损伤处理
▪ 手术医师的选择 ▪ 手术时机的把握 ▪ 手术方法的确定
出现胆汁性肝硬化。
术中诊断及处理
▪ 诊断依据
术中有胆漏、异常管道 术中造影见胆管缺损或连续性中断
▪ 处理 胆管损伤处理最佳时机
缝合 胆总管端端吻合 胆肠吻合
手术修复时机选择
早期修复（术后2周）
优点 减少全身炎性反应 避免远期肝硬化等并发症 缩短住院时间 不足 不适合腹腔严重感染 远期狭窄发生率高 不适合热损伤
手术医师
▪ 胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科 医师实施。（强，Ｂ级）
▪ 术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施 一期修复。（强，Ｂ级）
胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）
医源性胆管损伤处理
▪ 早期合理处理是关键 ▪ 尽量避免胆管狭窄 ▪ 不合理的处理会导致反复多次手术，最后
LC胆管损伤的危险因素
嵌顿于胆囊颈部的大结石
过度牵引胆囊，胆总管成角
LC常见胆管损伤
腹腔镜时代胆管损伤防治
危险因素 LC胆管损伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ防 胆管损伤类型 合并血管损伤 治疗
LC胆管损伤的预防
➢术前仔细读片，明确解剖变异 ➢思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术 ➢适度牵引胆囊壶腹，避免肝外胆管成角而被误伤 ➢慎用电灼 ➢单极电凝、超声刀解剖clot三角
导航原则的应用
LC胆管损伤的预防
在切开“安全三角”区的浆膜后，于 Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向 进行分离，期间不要离断任何不能确认 的管道结构。
直到Calot三角被完全敞开，即已分离 到胆囊窝的下端。此时标志着看到了 “安全标识”，即已经避开所有的肝门 部胆管。
critical view of safety