扩张型心肌病的治疗与护理新进展

扩张型心肌病的治疗与护理新进展
■ 扩张型心肌病的特征:
扩张型心肌病(DCM)的主要特征是左心室(占多 数）或双心室心腔扩大和收缩功能障碍产生充血 性心力衰竭，本病常伴有心律失常，病死率较高， 年死亡率达25%--45%。猝死发生率在30%，近 十余年来，扩张型心肌病的发病率呈增长趋势， 年发病率为5/103-10/103,男性多于女性 (2.5:1)，平均发病年龄约40岁。
■ 护理措施:
1、一般护理
(2)限制活动：根据病人心功能不全的程度制定活动标准：心功能Ⅲ 级者,应限制活动,多半时间卧床休息,使用坐式便器,防止便秘,不能工作,可选 择轻松愉快的娱乐方式,严格限制时间。心功能Ⅳ级者,应绝对卧床休息,以缓 解症状,日常生活由护理人员协助完成。心功能不全病人常出现水肿,加之病 人限制活动或不能活动,末梢循环差,应注意预防静脉血栓、肺栓塞、褥疮、 便秘等。加强皮肤护理,每日按摩下肢数次,帮助病人在床上做伸屈肢体的活 动。 (3)预防诱因：教会病人预防办法,心力衰竭者避免过度劳累,饮食清 淡,忌暴饮暴食。注意预防大便干燥,以免用力大便诱发心衰。控制输液量及 输液速度,保持病室安静、整洁、舒适,保证病人睡眠充足,保持病室空气新鲜 和温度适宜,防止病人呼吸道感染。心律失常者,应避免发热、疼痛、寒冷、 饮食不当、睡眠不足及应用某些药物(抗心律失常药、氯喹、锑剂、西咪替 丁),以免加重病情。
(5)病情观察：病人进行心电、血压监测,严密观察病情变化,尤其是
Βιβλιοθήκη Baidu ■ 护理措施:
2、用药护理
近年来治疗心力衰竭采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物,对顽 固性心衰有独特作用。强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力,改善病人心悸、气短、 水肿等,但由于病变心肌对洋地黄耐药性差,易产生中毒,应注意观察病人有无食欲不振、 恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄视、绿视,各种不明原因的心律失常等中毒症状,定期查血地 高辛浓度。利尿剂可排出机体潴留的过多液体,减轻心脏前、后负荷,改善心功能,但可 引起味觉异常、口干、淡漠等;利尿可引起电解质丢失,进而使病人对洋地黄制剂耐受性 降低,诱发洋地黄中毒,甚至出现严重心律失常,利尿期间应观察病人有无乏力、四肢痉 挛、脱水现象,准确记录24h出入量,及时复查血电解质浓度,防止水、电解质失衡,应用 利尿剂以清晨或上午为宜,以免影响病人睡眠及受凉感冒。血管扩张剂可致体位性低血 压,用药前测量血压、心率,用药过程中及时复查,输液速度要缓慢,保持良好的静脉通路, 防药物外渗,告诉病人改变体位勿过急,起床、活动时应手扶床边或栏杆,以免摔伤。β2 受体阻滞剂容易引起抑郁,应注意病人的心理状态。 抗心律失常药应用时应持续心电监护、血压监测,如出现血压下降、心动过缓、传导阻 滞及Q2T间期延长,应停药,定期复查心电图,注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏 力、恶心、便秘、口干等副作用,如有,立即通知医生并协助处理。扩张型心肌病病人应 用药物治疗时,应做好思想工作,不急于求成,不轻易中断,护士严密观察药物治疗是否有 效,症状是否改善及药物的不良反应等。
■ 实验室和特殊检查:
● 心电图：
ST段呈水平型与下斜型轻度下移，T波改变较多见。部分患者出现异常Q波，Q波加深， 宽度多＜0.04s，部分≥0.04s，P波可呈双峰或P波振幅增高，心律失常以室性心律失常、 房颤、房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。
● X线检查：
心影扩大呈（球形，三角形），肺淤血征。
■ 扩张型心肌病的病因及病理:
病因：病因尚不清楚，扩张型心肌病可以是特发性、家族遗传性、病
毒和(或)免疫性、酒精中毒性、或者是已知心血管疾病的心肌功能损害， 程度不能以心脏负荷状态，或缺血损害程度来解释，即特异性心肌病。 近十年来的研究证实：大多数的扩张型心肌病的发生与持续病毒感染和 自身免反应有关。
水肿，腹水等充血性心衰的表现，一旦出现顽固性心力衰竭，约50%的 病人其存活实现不超过一年，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复 心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合 并有各种心律失常，部分病人发生栓塞(18%)或猝死(3%)，主要体征为 心脏扩大、奔马律（第三心音）、肺循环和体循环淤血（静脉压上高， 颈静脉怒张）。
病理：扩张型心肌病的心脏扩大均有一定程度的心肌增厚，心脏扩
大为普遍性。左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、 心内膜增厚及纤维化，附壁血栓多发生在心间部。
■ 正常心脏超声心动图数值:
■ 扩张型心肌病的临床表现:
本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以三十到五十岁为多见。
Brandenburg 将扩张型心肌病程分为三个阶段：
■ 护理措施:
1、一般护理
(4)吸氧护理：病人有呼吸困难、发绀、严重心律失常时,应吸入氧 气,一般低流量吸氧,流量2L/min,同时还可改善因低氧而导致的心律失常。根 据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量,氧气应湿化,以免呼吸道干燥。
严重心律失常病人,进行心电监护,有助于心律失常的诊断、治疗、疗效观察 及预后判断。护士应熟悉监护仪的性能,鉴别各种心律失常并及时记录,设定 报警范围,以便出现异常能及时报警。注意有无引起猝死的心律失常,注意病 人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状,护理人员应有一定的应急能力, 一旦发生心室颤动立即采取电除颤等急救措施,争分夺秒抢救病人的同时设法 通知医生,而不是等医生赶到现场才抢救病人。夜班护士应加强巡视,严密监 测心律、心率、血压及神志等变化,出现恶性室性期前收缩及时处理,严防猝 死发生。
■ 无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有
非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径50-56MM。
■ 有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早
期奔马律，超声心动图测量左室舒张末期内径为65-75MM，射血分数 在20%-40%之间。
■ 病情晚期：随着病情进展，出现右心功能不全，肝脏肿大，双下肢
■ 护理措施:
1、一般护理
(1)饮食护理：心功能不全病人应低盐饮食,每日摄盐2～3g,增 加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3×106J左右,以 降低新陈代谢,减轻心脏负担。心律失常病人应少食多餐,选择清淡易消 化低脂肪富于营养的饮食。应避免饱餐及吸烟,不要饮用酒、浓茶、咖 啡等。 刺激性饮料,以免诱发心律失常。对服用利尿剂者应鼓励多进食 含钾盐丰富的食物如桔子、香 蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因 心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振,可适当使用无盐酱 油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时 耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。
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■ 预后和预防:
扩心的病人一旦发生心衰，则预后不良，根据报道5年随访的病死率 为35%，10年随访的死亡率为70%，发现该病病人中，3/4病人病情 进展很快，其中2/3病人2年内死亡，另1/4病人正常生活，症状改善， 心脏缩小，扩心合并二尖瓣严重反流，病人预后很差，随着对扩心病 因及发病机理研究的深入，对病毒性心肌炎的治疗和预防(一级预防)， 对扩心无心衰病人进行早期干预，应用ACER、ß受体阻滞剂和地尔硫 卓等治疗(二级预防)，使病人心功能改善，心脏大小逐渐恢复到正常， 延长病人生命，提高生活质量，有效使扩心病者康复。
■ 治疗目标:
■ 心肌保护措施：
1、 ß受体阻滞剂：可上调伴发心衰患者心脏中β1受体的密度，恢复心脏对 β受体激动剂的敏感性，提高正性肌力药物的疗效。同时可抑制中枢性交感神 经外出冲动传导，并可减慢心率，降低心肌氧耗。作用起效缓慢，至少三个月 以上。用药原则为：①心率快，基础血压高，血浆中去甲肾上腺素较高的患者 ②必须在洋地黄、利尿剂和血管扩张剂的基础上试用，禁止用于抢救急性心衰 患者③小剂量开始，逐渐加量。常用美托洛尔，从6.25mg/天2次开始，逐渐 增加到12.5到50mg/天2次。 2、ACEI：可以改善心衰时血流动力学变化，还能改善心衰时神经激素异常激 活，影响心肌重塑，抑制交感神经兴奋，降低循环儿茶酚胺水平。从而保护心 肌。但应从小剂量开始，逐步增量，剂量：培哚普利2-4mg/天 3、醛固酮受体拮抗剂：醛固酮在心肌细胞外基质重塑过程中起重要作用，心 衰患者长期使用ACEI，使醛固酮水平不能保持稳定的降低，即“醛固酮逃逸” 现象，建议常规疗法上加用小剂量螺内酯。 4、抗凝：可常规予以阿司匹林100mg/天，防止附壁血栓形成预防栓塞。当患 者EF＜20%，存在持久或阵发性房颤，既往有血栓栓塞史，心超上有附壁血栓， 应予以抗凝。可予以华法林10-15mg每晚顿服，检测PT-INR介于2.0-3.0之间。 5、改善心肌代谢：辅酶Q10,10mg，每日三次。 6、心脏起搏器治疗：药物难以控制而不能或不愿做心脏移植的心衰患者。可 予以心脏再同步化治疗（CRT），以恢复房室同步化同时增加心室运动的协调 性，对于有恶性心律失常易致猝死者，予以植入具有除颤功能的CRT-D。 7、外科治疗：同种原位心脏移植时治疗终末期扩心的外科治疗方法。
■ 护理措施:
3、心理护理
扩张型心肌病病人大多为中年男性,病程长,迁延不愈,反复住院治疗, 医疗费用较大,严重影响生活和工作,病人常产生忧虑、挫折、抑郁、愤怒及 消极情绪,因此应加强有关疾病和治疗知识的教育,对文化素质高、性格坚强、 有自控能力的病人给予全面真实的教育,调动自身积极的抗病能力;对达不到 上述素质的病人,采用保护性医疗态度或介于两者之间的病情教育,避免病人 悲观、失望、忧虑、沮丧等情绪,而扼杀其积极的抗病因素,避免产生较多的 心理障碍,影响病情恢复。同时做好家属的工作,提供病人情感支持,给予理解 和关照。心律失常发作时,病人有胸闷、心悸、心脏停搏感、周身不适等,且 反复发作,病人多有焦虑、烦躁、恐惧等心理,导致心肌耗氧量增加,加重病情, 护理中对病人多关心体贴,常给予鼓励和安慰,帮助其消除悲观情绪,增加治疗 信心。
● 超声心电图：
心脏四腔均增大，以左心室增大为显著，心室运动弥漫性减弱，亦可出现节段性运动异 常，射血分数＜50%，常＜30%。附壁血栓多发生在左室心尖部。
● 心导管检查：
左心导管检测左室舒张末压和射血分数。
● 心内膜心肌活检：可确定病理损害 ● 放射性核素显像
■ 治疗目标:
■ 一般治疗：
防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施。还应注意控制体重、戒烟、 避免饮酒过量，消除可以去除的一些诱发因素。饮食以高蛋白、富含维 生素以及易消化为主，水肿患者适当限制钠盐的摄入，休息以减轻心脏 负担，改善重要脏器的供血，有利于水肿的消退和心功能的改善。
■ 心衰的治疗：
控制水盐的入量，严格限制钠盐的摄入，每日以2-4g钠盐为适度。由于 扩心心衰心肌损伤较重，强心剂用量宜偏小，防止中毒。洋地黄类如西 地兰首剂0.2mg，每日最大不超过1.2mg。地高辛基本剂量为 0.125mg/天。也可应用磷酸二酯酶抑制剂如米力农，但应注意该类药 物仅宜作为改善血流动力学障碍的短期用药，长期使用会增加死亡率。 应用速尿间断利尿，同时补充钾镁和适当的钠盐。血管扩张剂减轻心脏 前后负荷，如硝普钠及硝酸酯类制剂。