心脑血管疾病知信行调查问卷

心脑血管疾病知信行调查问卷

请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！姓名：联系电话：

1、性别：①男②女

2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上

3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上

4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤

⑤80公斤以上

5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上

6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员）

7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时

③平均每周51—60小时④平均每周60小时以上

8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③

每月运动一次④几乎不运动

9、若不经常运动，原因是：

10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少

11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少

12、你是否经常吃以下食物：(可多选)

①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④

鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食⑨水果

13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）

①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟

a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：

①1年内②1—5年③6—10年④10年以上

b、您每天的吸烟量约为多少支：

①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上

14、在过去一年里，你喝酒的频率是：

①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不

15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大

16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：

①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚

17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：

①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心

18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：①

是②否③不知道

19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）

①冠心病②中风③心律失常④高血压

⑤高血脂⑥糖尿病⑦风湿性心脏病⑧其他⑨无

a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）

①服药②手术③有症状但忍着没有就医④因无自觉症状，认为无需就医

b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：

①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊②遵医嘱服药，症状消失就自行停药

③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药④间断服药

20、您每年是否会定期进行体检：

①有②没有③生病了才会去检查

21、是否会经常测量血压：①经常②偶尔③从来不测

22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：

①是②不是③不一定

感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！