滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南

滤泡性淋巴瘤 的诊断和治疗指南

一、诊断要点

（一）病理分级诊断 滤泡性淋巴右 （FL ） 的治疗与其病理分级密切相关， 其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片， 泡性淋巴瘤 的 WHO 分级诊断标准如

表所示。

1 级： O-5 中心母细胞 /hpf

2 级： 6-15 中心母细胞 /hpf

3 级：大于 15 中心母细胞 /hpf

3a ：大于 15 中心母细胞 /hpf, 但仍存在中心细胞

3b ：中心母细胞成片浸润，无中心细胞 （二）免疫表型检查 免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目， Fl 的典型免疫表型为： CD20（＋）、CD10（＋ /—）CD23（＋ /—）, CD43（—）, CD5 （ —） , cydinD （—）, bcl-2 （＋） （～90％）。当怀疑 FL 时，需检查下列项目以确诊。

1．石蜡包埋切片：检查 CD20 （L26/Pan B ） 、CD3, CD5, cyclin Dl, CD10 和 bcl-2 等表型即可确 立诊断 CD43-和 k ／入为备选项目．

2 流式细胞仪细胞表面标志分析：检查

k/ 入、 CD19, CD20, CD5, CD23, CD43 和 CD10 等标志即 可确立诊断。

3 冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查

K/入,CD5, CD23, CD10, CD43 和 bd-2 等表型有助诊断。

（三）细胞和分子遗传学检查

t （14; 18） （q32; q21 ）和 BCL-2 重排均见于 80%FL 病人，在某些情况下有助 FL 诊断。

（四）临床分期检查

同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期

FL 病人之间显著不同，因此要特别重 视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔 CT 等检查。

二、治疗

FL （3 级）的治疗同弥漫大 B 细胞淋巴瘤。 FL （1 、2 级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范 围．

（一）无腹部巨大肿块的 I/II 期（ Ann Arbor ） FL 的治疗 以病灶局部放射治疗（ RT,30-40Gy ） 为主。扩大部位 RT 或 R 丁加化疗是二种备选方法，它们可 以改善无失败生存期（ FFS ），但并不能改善总的生存期

（OS ） 。如果考虑到病灶部位 RT 的副作用 大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解 （CR ）或部分缓解 （PR ）的病人可继续观察直至

复发，也可鼓励病人加入临床试验。

（二） I/II 期 FL 复发后、伴腹部巨大肿块的 II 期 FL 及Ⅲ、Ⅳ期 FL 病人的治疗 这些病人的治疗指征如下：①有症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨 大肿块；⑤在 6 个月期间病情稳定进展；⑥病人偏爱。

无治疗指征者，每 3 个月体检 1 次，直至 1年，以后每 3－ 6个月体检 1 次。 有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：①临床试验：由于常规治疗不能治愈 FL ，应考虑研 究性治疗为一线治疗；②局部 RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；③单药或联合化疗加或不 加干扰素；④抗体治疗；⑤抗体联合化疗。

初始治疗后达 CR 或 PR 后可进行随访，直至疾病进展．初始治疗无效 （NR ）者，如果有治疗指 征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：①临床试验；②单药或联合化疗；③单抗为基础的 治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（ RIT ）；④局部 RT,

因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片， 如果这些材料不能确诊， 则必须重新活检。 滤

进一步治疗达 CR 或 PR 者可考虑①自身造血干细胞移植（SCT）；②异基因SCT;①非清髓性 SCT; ④临床试验；⑤观察

对于进一步治疗 NR 者可考虑大剂量化疗或临床试验。

三、FL 向弥漫大 B细胞淋巴瘤转化后的治疗

（一〕在组织学上广泛转化的病人这些病人往往已经过多种治疗，可选用临床试验、 RIT 或姑息及支持治疗。（二）在组织学上局部转化的病人这些病人既往未治或很少治疗，可选用以葱环类药物为基础的化疗加或不加RT, CR 者可选用大剂量化疗＋ SCT,临床试验或观察； PR者可选用大剂量化疗＋ SCT、临床试验； NR 者可选用临床试验、 RIT 或姑息及支持治疗。

知识更新 :

1. FL 是惰性淋巴瘤，曾认为是不能治愈的，治疗是姑息性的。现在认为 FL 是潜在治愈性的，治疗相当积极。虽然一些病例会复发，但是二线治疗仍然有效。

2. 美罗华对 FL 分子学转阴效果的研究：

2001 年美罗华单药（ IDCE 试验），全部病例 55 人，分子学 CR37 人（ 55% ）

1999 年 R+CHOP （Roswell Park ），7 例患者有 6 人分子学 CR（86% ）

2004 年 FM 与 CHOP 联合 Rituximab 治疗初治 FL 的随机对照研究， 159 病例入组，入组标准： CD20+ ，滤泡型（I-II 级），Ann Arbor II-IV 期， ECOG 0-2 。一组接受 FM 28 天重复， 6 疗程，另外一组 CHOP 28 天重复， 6 疗程，两组患者中 CR 或 PR 的患者随机分组接受美罗华或者观察，结果美罗华之前FM 的分子学 CR 率为 39% ， CHOP 组为 19% （ p=0.001 ），加入美

罗华之后， R-FM 的分子学 CR 率为 71% ，R-CHOP 分子学 CR率为 51% （p=0.01 ），可以看出 FM 作为一线治疗滤泡性淋巴瘤，完全缓解率和分子学阴转率均优于CHOP 方案。但是这项试验

中两组的总生存没有显著差异。

3. FMD 方案对 FL 的分子学 CR 也在 50% 以上，这方面数据不是很多， 1998 年 MD anderson 报道一次。Follicular lymphoma

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL ）是非霍奇金淋巴瘤（non hodgkin s lymphoma,NHL ）的常见类型，在我国约占NHL 的10%，欧美占NHL 的25%～45%。FL 是来源于滤泡生发中心的恶性度较低的B 细胞肿瘤，患者5 年生存率超过70%，但是30%～50%的患者可转化为侵袭性的弥漫性大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL ），从而影响预后。现将FL 的组织形态学、免疫学及分子遗传学改变对FL 诊断、治疗和预后的影响作一综述。

1 FL 的组织形态学特征

淋巴结发生的FL ，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL 来源于成熟B 细胞滤泡生发中心细胞，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根

据修正的欧洲美国分类（revised European American lymphoma classification,REAL ）和2001 年WHO 分类［1］，在不同的滤泡内观察10个不同的高倍视野，FL 分为Ⅰ级（小细胞为主，即中心母细胞数每高倍视野0～5 个）、Ⅱ级（大小细胞混合，中心母细胞数每高倍视野6～15个）和Ⅲ级（大细胞为主，中心母细胞