大会PPT—冠脉微循环障碍

球多个指南的重视
冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视
2
微循环障碍的机制及类型
冠脉微循环结构
冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1 冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢2
平均8 μ m
心外膜动脉+传 导动脉（0.55mm） 静脉 冠脉循环系统 10%* 前小动脉（200500μ m） 10%*
EDHF：内皮源性超极化因子；ET-1：内皮素1；LVEDP：左室舒张末压；NO：一氧化氮； PKC：蛋白激酶C；PLC：丙酰左旋肉毒碱；RVEDP：右室舒张末压
冠脉微循环障碍的病理生理机制
④
①
血管重构改变
③
内皮功能紊乱
②
平滑肌细胞功能 紊乱
α -肾上腺素受体反 应增强 ↑血管收缩 炎症因子作用下的血 管渗透
当前冠脉微循环障碍发病率高
不同检查方法的观察性临床研究获得的有冠脉造影指征的患者中的发病率：1
CFR： 冠脉血流储备 CMD： 冠状动脉微血管功能障碍 PET：正电子发射断层扫描 TTDE：经胸多普勒超声心动图
Cheng Chen, et al. Circ J. 2017;81:3-11.
当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视
冠状动脉阻力 ↑
高血压患者 CFR降低的原因1
阻力小动脉血管外压力 ↑
1.李小鹰. 微循环学杂志.2004;14(3):9-12.
2.Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.
冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制
无心肌病和无冠状 动脉阻塞的冠心病
无阻塞性冠心病 的心肌病
冠脉微循环研究进展
批准编号： HMP-18-04-014PM ，有效期至2020年4月20日 本资料仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅医疗卫生专业人士参考
1
微血管障碍应被临床重视
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因
导致心肌缺血的机制
1.心外膜冠状动脉
动脉粥样硬化性疾病
• 冠脉血流储备 ↓
2.Sörensen BM,et al. Circulation. 2016;134(18):1339-1352. 4. Kibel A,et al.J Int Med Res. 2017 Dec;45(6):1901-1929.
高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,2
高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%~50%，且下 降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1 • 阻力小动脉的结构重塑 • 单位心肌组织中阻力小动脉 与毛细血管网总横截面积 ↓ • 阻力小动脉内皮功能 ↓
冠脉微循环障碍 是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素1
即使较大冠状动脉血管再通，仍有 相当一部分患者2
•心绞痛症状不能改善
•心脏进行性扩大 •心功能进行性恶化
同一患者支架植入术后左前降支动脉：1 图A：心肌苍白（TMPG 0） 图B：注射腺苷后，心肌造影剂充填更深 （TMPG 3）
TMPG，TIMI心肌灌注分级 1.Gibson C M.Circulation, 2003, 108(5):504-7.. 2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.
2.冠脉微循环
微血管功能障碍
血管痉挛性疾病
稳定的斑块
易损斑块
局灶性短暂性血 管痉挛
持续性 血管痉挛
冠脉生理/心肌血流受损且 合并危险因素者
冠脉血流储备降低
斑块破裂 血栓形成
变异型心绞痛
心肌梗死
导致冠心病和 心肌病患者心 肌缺血
诱发严重急性 心肌缺血 “Takotsubo”
心肌缺血 伴/不伴心绞痛
急性冠脉综合征/ 急性心肌梗死
毛细血管
20%* 大型微小动脉 （100-200μ m）
微动脉 微小动脉（＜ 200μ m）
微静脉
50%*
中型微小动脉 （40-100μ m） 小型微小动脉
*冠脉阻力占比
（＜40μ m）
冠 脉 微 循 环 系 统
1.唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651. 2. Shome JS, et al.Microcirculation. 2017 Jan;24(1). 3. Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
1.Mancini GB,et al.Can J Cardiol.2014;30(8):837-849. 2.Task Force Members..Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003. 4.JCS Joint Working Group.Circ J.2014;78(11):2779-2801. 5. Ibanez B,et al.Kardiol Pol. 2018;76(2):229-313. 3.Amsterdam, et al.JACC.2014;64(24):e139-228.
• • • •
大血管和微血管 在结构上的差异
动脉较细 ↓ 僵硬度增加 (纤维化、重构等) ↑ 病变更弥散性，斑块侵蚀、破裂 ↑ 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等 ↑
女性冠脉病变 比男性更弥散1
大血管和微血管 在功能上的差异
•
• •
内皮功能障碍 ↑ 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) ↑ 炎症反应 ↑
1.Bairey Merz CN,et al .Am Coll Cardiol.2006;47(3 Suppl):S21-9.
糖尿病 对冠脉循环的影响1,3,4,5
侧支循环的生成 和毛细血管密度3↓
• 心肌血液供应↓ • 心血管疾病风险 ↑
冠脉血流储备5
1.潘利亚,等.中国心血管杂志,2017,(2):143-146. 3.杨硕, 等.岭南心血管病杂志,2014,(5):683-686. 5.陈灏珠,等.中国临床医学.2003;10(2):264-267.
2.Jackson EA,et al.Am Heart J.2011;161(1):106-112.
糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,4
在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病是一种独立于高血压、冠心病的特异性 心肌病，发病机制包括代谢紊乱、微血管病变、心肌纤维化等。1
血管内皮功能1，4
• 微血管舒缩 ↑ • 血管壁通透性↑ • 基底膜厚度↑
2.张二箭,等. 中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.
心脏X综合征（微血管性心绞痛）
心脏X综合征(cardiac syndrome X, CSX)指运动后心绞痛样疼痛，运动负荷试验 时ST段压低，冠状动脉造影显示冠状动脉正常，患者不伴随可以影响血管功能 的心脏或全身系统性疾病。1 特 点2 1. 2. 3. 4. 冠状动脉血流储备损害 微血管静息紧张性正常 对扩血管刺激不敏感 对心肌需氧增加不能适时 调整 5. 好发于围绝经期女性 发病机制1 1. 2. 3. 4. 炎症反应 氧化应激 痛阈降低 微血管功能紊乱和内皮 功能受损 5. 磷酸甘油醛脱氢酶基因 过表达 6. 平均血小板容积增加
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立 预测因素
生存率 无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存 在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.
1. 朱海,等.医学综述,2015(19):3561-3564.
2. 张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.
心脏Y综合征（冠状动脉慢血流现象）
冠状动脉慢血流现象(CSFP)是指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后等因素冠
状动脉造影未见明显冠状动脉病变，却发生血流灌注延迟的现象。
微血管病变无法被心脏造影发现，是一种不可见的潜在危险因素 在 我 国 ， 只 有 6.3% 的 冠 脉 微 血 管 病 变 案 例 获 得 了 正 确 的 治 疗
胡德荣.健康报,2015-03-03.
本章小结
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，是冠心病的发病机 制之一，与心梗患者死亡率相关，其与冠心病的关联已经得到全
1,Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
2.Kibel A,et al. J Int Med Res. 2017 Dec;45(6):1901-1929.
WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管
WISE研究是一项多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和 诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。2
特点
1. 冠状动脉血流储备正常 2. 静息状态下微血管紧张 性调节异常 3. 对扩血管刺激反应正常 4. 发病时静息冠状动脉微 血管阻力异常增高
发病机制 1. 2. 3. 4. 5. 6. 炎症反应 氧化应激 高同型半胱氨酸血症 血小板功能异常 血管舒缩因子分泌失衡 微血管功能紊乱
阻塞性冠心病
医源性
微血管重构 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍
微血管重构 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 平滑肌功能障碍 外部压迫 微血栓形成 舒张期的灌注事 件减少 血管壁炎症等
管腔阻塞 自主神经功能 障碍
PG Camici,et al.Nature Reviews Cardiology.2015;12(1):48-62.
ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南：
冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在
非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中 发挥重要作用。3
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南：
冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。4
CCS：加拿大心血管学会 ESC：欧洲心脏病学会 JCS：日本循环学会 ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏学会
冠脉微血管的调节机制
神经体液 去甲肾上腺素 肾上腺素 乙酰胆碱 物理因素 血管外压迫 LVEDP RVEDP
主动脉 近端血压
前小动脉 200-500μm 大型:微小动脉 (100-200μm)
微小动脉
毛细血管 微静脉远端血压
中型:微小动脉 小型:微小动脉 (40-100μm) (＜40μm)
血管反应调节
冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一
冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和／或功能异常，导致冠状动脉血流 量及心肌灌注量减少，继而引发心肌缺血，与不良的心血管预后密切相关1。
冠脉微循环障碍已成为冠心病的基本机制之一2
1 唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
.2.Task Force Members, et al. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.
机制
内皮因素 NO EDHF 前列环素
血流/剪切力
ET-1,Ang Ⅱ 血栓素 前列腺素H2
肌源性因素 PLC PKC K+ATP
wk.baidu.com血管内压力
代谢性因素 腺苷 NO K+ATP
心肌代谢产物
影响因素
Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
无结构性心脏病的微循环障碍
无结构性心脏病1
心脏X综合征 （微血管性心绞痛）
心脏Y综合征 （冠状动脉慢血流现象）
占心绞痛总数的10%~30% 2
1.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762. 3.张风雷,等.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.
统计显示发生率约 7%3
多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南： ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南： 由于微血管病变引起的心绞痛，称微血 管心绞痛。2 ESC-ST- 抬高型心肌梗死诊疗指南 : 非 阻塞型冠状动脉疾病（ MINOCA ）作
微血管疾病会导致心肌缺氧。1
为独立章节单独列出5
这三种机制可以联合发生
Tako-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC), 又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征
冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等
Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.