房颤与脑卒中

达比加群酯 凝血酶 是 6% b.i.d. 12-14 h 80% 否 P-gp
RE-LY®: 研究设计
AF，伴有 1 项高危因素 无禁忌症*
R
华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0–3.0) n=6000
达比加群 110 mg BID
n=6000
达比加群 150 mg BID
AF卒中急性期处理
符合相关条件，积极溶栓 多项试验证实安全有效
NINDS ECASSIII IST-3
溶栓效果较非AF患者差
AF卒中急性期抗凝
缺乏循证学证据 早期试验多为阴性结果：RAPID、TOAST
、FISS-bis、HAEST、TAIST、IST 指南谨慎推荐
AF卒中急性期抗凝-2013年AHA/ASA指南
孤立性 症状性房颤 快速 粗颤 阵发性 迷走性 有序的 局灶性
瓣膜性 无症状房颤（silent） 控制的 细颤 持续性 长间歇依赖 无序的 非局灶性
非瓣膜性
缓慢
永久性 交感性
一、按病因分类
房颤
瓣膜性
非瓣膜性
孤立性
疤痕 扩张
肥厚
缺血
如外科 如CHF 如高血压
术后
HCM
其他 如甲亢
ESC/NASPE分类
Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006； 3: Chien et al Int J Cardiol 2008
未来房颤人数将明显增加
18
16
US 预测*
14
预计的房颤患者数 (百万 )
12
10
8
6
根据预测的发生率推算
4
根据当前的发生率推算
房颤与卒中
Atrial fibrillation and Stroke
房颤概念
常见的心率失常，仅次于早搏 心房电活动不协调，以快速（350-600次
/min）、不规则和无效的方式进行收缩
常见分类
分类特性 病因学 症状 心室率 体表心电图 当时的方式 触发方式 电生理特性 局灶性房颤消融的反应
IIb
C
中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少 直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量
IIb
C
PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治 疗时间
IIb
C
血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡 格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林
IIb
B
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直 接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐 III：无获益 C 沙班
之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估 I
B
一次
房扑抗栓治疗推荐和AF一致
I
C
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0， 可以不接受抗栓治疗
IIa
B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终
末期（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗， IIa
B
可以使用华法林抗凝治疗
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1， 可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗
随机分组，植入式心脏监测仪组（280）和常规 24h动态心电图对照组（277），90天
终点事件超过 30 秒新发AF
45人（16.1%）VS 9人（3.2%）
次要事件超过 2.5min的AF
28人（9.9%）VS 7人（2.5%）
口服抗凝 ：52人（18.6%）VS 31（11.1%）
N Engl J Med.2014,370(26):2467-77
CHADS2 1 1 1 1 2
6
CHA2DS2VASc
1 1 2 1 2 1 1 1 9
指南变更要点-阿司匹林地位下降
Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物
指南变更要点-阿司匹林地位下降
除SPAF-1外，研究 均未证实ASA有获益
Meta分析显示， ASA对降低脑卒 中无实际作用
不建议在静脉rtPA 后24 h 内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B）
AF卒中急性期抗凝-2014年国内专家共识
对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝 从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早 严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2周左右 小卒中则可提前，甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝 抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血 房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗
指南变更要点-新型抗凝药
性质 靶点 前体药物 生物利用度 给药剂量
(房颤卒中预防）
半衰期 肾排泄 监测 相互作用
利伐沙班 Xa 因子
否 80% o.d. 7-11 h 33% 否 3A4/P-gp
阿哌沙班 Xa 因子
否 60% b.i.d. 12 h 25% 否 3A4
依度沙班 Xa 因子
否 50% o.d. 9-11 h 35% 否 3A4/P-gp
华法林
202/6022
30
达比加群110和150mg显著降低总体出
血事件
25
RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83)
P<0.001 (Sup)
RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96)
20
RRR
22%
P=0.002 (Sup)
Fra Baidu bibliotek15
RRR
16.56
9%
14.74
10
18.37
凝集成块 约20% 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 ；其中，
AF是最常见的病因，占到15%. AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）
1.Wolf et al. stroke 1991; 2.Fuster et al. Circulation 2006; 3.Paciaroni et al. stroke 2007; 4.Singer DE et al. Chest 2008;5.Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;
2
0 2000
2010
2020
2030
2040
2050
Miyasaka et al. Circulation 2006
AF的并发症
栓塞 心衰 心肌缺血 心动过速性心肌病
AF与栓塞
脑栓塞80% 外周栓塞20%
下肢70% 上肢15％ 肾动脉及其他内脏血管15％
AF与脑卒中
AF是卒中的重要危险因素，增加危险3-6倍 AF患者心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易
治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发 性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ 类，A）。如果进一 步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形 成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者 适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，A）
不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重 颅内出血并发症的风险（Ⅲ类， A）
植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群 III：有害 B
指南变更要点- CHA2DS2-VASc取代CHADS2
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍（C） 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别（女性）（Sc） 最高积分
目标INR - 2.5
(范围 2.0-3.0)
每月监测
主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞
*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项
总体出血事件 (%/年)
5
0
达比加群
110 mg BID
达比加群 150 mg BID
事件/数量:
1754/6015
1993/6076
BID = 每日两次; RR = 相对危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
华法林
2166/6022 31
利伐沙班
20 mg o.d
CrCl 30-49 ml/min：15 mg
研究设计 危险因素
房颤病人
• 心衰 • 高血压病 • 年龄 75岁 • 糖尿病 或
至少具有2 项风险因素
• 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史
随机
双盲 / 双模拟
华法林
(n ~ 14,000)
29
达比加群150mg显著降低卒中或全身性
栓塞发生率 RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10)
P<0.001 (NI)
RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81)
1.8
P<0.001 (Sup)
1.5 1.54
1.2
1.71
RRR 35%
0.9
1.11
卒中/全身性栓塞 (%/年)
AF卒中急性期抗凝-2014年AHA/ASA指南
多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝 药物治疗（II类， B）
若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制 的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝 药物治疗（II类， B）
AF卒中二级预防-2014年AHA/ASA指南
推荐
推荐等级
证据水平
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中 I
C
和出血风险以及患者偏好
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
B
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风 险
I
B
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史 或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：
·华法林
I
A
推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR 值，稳定后每月监测一次
48h 7d 14d 21d
3.9% 9.2% 15.1% 19.5%
1.Neurology 2008；71：1696-1701.2.J Neurol Sci.2013,15;324:57-61
监测时间？
572 例 55 岁以上且在之前 6 月内发生过隐源性 卒中或TIA的患者,常规检查未发现房颤
初发房颤
反复发作性AF
-阵发性房颤（paroxysmal ） <7d -持续性房颤（persistent ） >7d -永久性房颤 （permanent ）>7d
一般<48h 自行转复 药物或电转复 转复失败或非复率适应证
长期持续性AF（>1y,需进行节律控制）
流行病学
美国患病率1%，约230万房颤患者，欧洲约450万1,2 中国患病率男 1.4% ，女 0.7 % 3，共约800万人
0.6
0.3
0.0 达比加群
达比加群
110 mg BID
150 mg BID
事件数量:
183/6015
134/6076
BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或 TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行 为期1个月左右的心律监测，已明确是否存 在房颤
监测时间？
Tayal 研究显示，对隐源性卒中患者监测超过 21 d，发现 23% 是由房颤引起
Miller回顾性分析发现，156名隐源性卒中或 TIA患者进行MOCT系统监测心脏，30天内 27人（17.3%）发现AF。数学模型分析：
n=6000
主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年
*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率<30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率 Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
AF对卒中死亡率的影响 (2倍于非房颤患者)
年死亡率（%）
Marini et al. stroke 2005
卒中后（年）
AF发病率被低估
国内房颤致脑卒中约5-10%，（非瓣膜性房 颤是无房颤患者的2-7倍，瓣膜性房颤是无房 颤患者的17倍）。国外15-20%。
重视不够 检测手段
2014AHA/ASA指南
I
A
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂 或Xa抑制剂
I
C
治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗
I
C
停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素
用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且 I
C
需要平衡卒中和出血风险
平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法
林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒 I
C
中和出血风险
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗