意识障碍护理常规PPT课件

1
(V)
动作 反应 (M)
含混的发音
2
3
2
C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
D分：平素 有语言 不能Baidu Nhomakorabea语 1 障碍史 D(dysp hasic) T分：因气管插管或 切开而无法正常 发声，以T （tube)表示
痛刺激毫无 反应
1
护理问题
1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有误吸的危险 5、大小便失禁 6、有外伤的危险 7、营养失调：低于机体需要量 8、有感染的危险 9、与皮肤完整性受损的危险
（3）低血糖
如体内胰岛素增多（胰岛细胞瘤）、糖代谢障碍 （严重肝病和内分泌病）、胰岛素注射过量等。
5、水、电解质平衡紊乱
如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高 钠血症、低钠血症、低钾血症等。
6、物理性损害
如日射病、热射病、电击伤、溺水等 。
意识障碍的程度或类型
一、以觉醒程度改变为主的意识障碍（根据 检查时刺激的程度和患者的反应分为3级） （1）嗜睡 （2）昏睡 （3）昏迷
2.意识内容障碍： 意识模糊、谵妄
意识障碍的病因
一、颅内疾病 1、局限性病变
（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发 作等； （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、 脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； （3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
2、颅内弥漫性病变：
（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜 炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变；
意识障碍护理常规
定义
• 意识是指人体对周围环境和自身状态的感 知能力，可通过言语及行动来表达。 • 意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态， 指人们对自身和环境的感知发生障碍，或 人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的 一种状态。
意 识 障 碍
1.觉醒障碍： 嗜睡、昏睡、昏迷
按照生理与心理学基础为分
（6）癫痫发作后昏迷。
二、颅外疾病（全身性疾病） 1、急性感染性疾病
各种败血症、感染中毒性脑病等。
2、内分泌与代谢性疾病（内源性中毒） 如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、 粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺 皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
3、外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒， 如镇静安定药过量（巴比妥类药、安眠药、氯丙嗪 类、阿片类等）、有机磷农药、水杨酸盐、氰化物、 甲醇、砷、镁等。
格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评估病人程 度的方法，是以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内 容）和运动反应（病损平面）三项指标的15项检查 结果来判断患者昏迷和意识障碍的程度。
评估方法和评分不同值的意义： 睁眼反应（E)、语言反应(V)和肢体运动(M)三个方 面的分数加总即为昏迷指数。三项检查共计15分， 分值愈低脑损害程度愈重，预后亦愈差，积分低于8 分，预后不良；5~7分预后恶劣；积分小于4分者罕 有存活，而意识状态正常者应为满分。 • 15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍； • 8分以下为昏迷； • 3分以下为深昏迷。
昏迷 意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身 内部的需要不能感知，无有目的的自主活动，不 能自发睁眼。按照严重程度分为浅昏迷和深昏迷。 浅昏迷 随意活动消失，对剧痛刺激（如压迫眶 上神经）有防御性反应和痛苦表情，各种生理反 射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵 妄或躁动。 深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。
4、缺乏正常代谢物质
（1）缺氧（脑部氧供不足而脑血流正常）
① 血氧分压正常而含氧量降低者：一氧化碳中毒、 严重贫血、变性血红蛋白血症等； ② 血氧分压及含氧量降低者：肺部疾病、窒息、高 山病等。
（2）缺血（弥漫性脑部血供不足，脑血流量降 低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、
心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑 病、高粘血症；血压降低各种休克等。
护理措施
1、评估意识障碍的程度，严密监测生命体征 昏迷初期应每隔0.5~1小时观察一次体温、脉搏、 呼吸、血压、瞳孔、意识状态，持续地观察与评估 GCS评分及反应程度的变化，病情稳定后间隔时间可 改为2~4小时。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、 呼吸不稳定时，应及时报告医生。 保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后的 护理。 根据医嘱积极地降低颅内压，禁忌灌肠，避免精 神刺激，保持环境安静。
谵妄 表现为意识内容清晰度降低，除了精神错 乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，以视幻 觉最为常见，其次为听幻觉。伴有明显的精神运 动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等， 夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、 颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完 全不能回忆 。
格拉斯哥昏迷评分法
嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常 处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒， 醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能 力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范 围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反 应。不易唤醒，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 躲避，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答， 回答时含混不清，常答非所问，反应时间很短， 很快又进入昏睡状态，各种反射活动存在。
二、以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊 （2）精神错乱 （3）谵妄状态
意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。 精神错乱 患者对周围环境的接触程度障碍，认 识自己的能力障碍，思维、记忆、理解与判断力 均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退，常 有胡言乱语、兴奋躁动。
检查 项目
反 应
自动睁眼 呼之睁眼 痛刺激睁眼 痛刺激无反 应
评 分
4 3 2
检查 项目
反 应
言语正常 （切题） 言语不当 （不切题）
评 分
5 4 3
检查 项目
反 应
按吩咐动作 痛刺激能定位 痛刺激有躲 避反应 痛刺激有肢 体屈曲 痛刺激有肢 体伸直
评 分
6 5 4
睁眼 反应 (E)
语言 反应
言语错乱