踝关节骨折分型及特殊类型骨折治疗

踝关节周围损伤是一种常见创伤，其中踝关节骨折约占全身骨折的3. 9%，发生率居关

节内骨折首位。英国每年有302000例踝关节扭伤患者就医，其中42000例较为严重；美

国每年有26000例踝关节骨折患者就医，其中25 %需手术治疗。随着人口老龄化及城镇交

通的繁杂，踝关节骨折的发生率有逐年增多的趋势，踝关节骨折治疗的需求及患者对生活质

量的高要求成为骨科医师所面临的一项挑战。笔者就踝关节骨折近年来的热点问题结合本期

刊登的踝关节相关论文进行简要评述。

踝关节骨折分型的局限性

骨折分型是分析骨折致伤机制、指导治疗及判断预后最科学、简单、实用的方法。同

时，骨折分型亦已成为临床医师之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基

础。踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨及下胫腓联合复合体、内侧三角韧带复合体、外侧

韧带复合体组成。目前，踝关节骨折应用较多的是Lauge —Hansen分型及基于Danis —Weber分型提出的AO分型。Lauge —Hansen分型创建于1950年，是目前应用普遍的踝关节骨折分型体系，常用于指导临床治疗方案的确定。Lauge —Hansen分型的命名原则

包括两部分，前部分表示足的位置，后部分表示暴力方向。

Lauge —Hansen共验证了4类骨折类型：（1）旋后外旋型损伤（SER），发生率占踝关节骨折的40 %〜75 %; SER包括4个亚型，即I度下胫腓前韧带断裂、H度外踝短斜或螺旋形骨折、川度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折、"度内踝骨折或三角韧带断裂。（2）旋后内

收型损伤（SAD），发生率为10 %一20 %; SAD包括2个亚型，即I度外侧副韧带损伤或外踝骨折、n度内踝骨折。（3）旋前外旋型损伤（PER），发生率为7 %—19 %; PER包括4个

亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、n度下胫腓前韧带断裂、川度外踝胫距关节面上方的螺旋形或斜形骨折、W度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，PER常伴下胫腓联合不稳定。（4）旋前外展型损伤（PAB），发生率为5%〜20 %; PAB包括3个亚型，即I度内踝骨折或三角韧带断裂、n 度下胫腓前后韧带撕裂、川度外踝横形骨折。

但是，在临床应用中Lauge —Hansen分型作为决策手术指征的理论基础存在以下局限性：（1）该分型表述了外踝、内踝、后踝骨折的发生，却没有明确表述骨折的移位、成角的量化指标；（2）对后踝骨折无定位表述及对关节面损伤无程度表述，如骨折发生在后踝外侧或内侧。因此，有学者提出后踝骨折若延续到了内踝，则无法应用Lauge —Hansen分

型标准进行分型，故称其为“非典型踝关节骨折”。

该类创伤可发生于高能量损伤，也可发生于低能量损伤，发生率为 6 %一11 %，常伴

发于SER或PER损伤伴腓骨骨折端外移时，垂直的骨折线通过内踝后丘，且伴距骨向后内侧半脱位，影像学上表现为内踝骨折处的“双边征”，CT可见骨折块覆盖整个后踝。

Danis —Weber分型重点表述了下胫腓联合的损伤情况。随后，AO学会基于AO内固定原则，采纳了这一分型标准，并将其进行了细化和扩展，共分为3型9组27个亚组，

即44 一A下胫腓联合以远腓骨骨折、44 一B经下胫腓联合腓骨骨折、44 一c下胫腓联合

近侧腓骨骨折。可见，Danis —Weber分型更是没有表述内踝骨折、后踝骨折的损伤细节问题。上述两种

分型的局限性影响了手术方案的选择，如外踝、内踝、后踝骨折的内固定模式选择，钢板或螺钉；手术入路的选择，外侧、后外侧、后内侧等均无法直接从分型信息中

获取。因此，仍需要修订或创建更加科学、客观、细化的踝关节骨折分型体系。

特殊类型踝关节骨折治疗

后踝骨折手术指征及手术关键技术的争议

目前，后踝骨折的手术指征选择仍存在较大争议，虽然诸多学者将关节面损伤>25 % 作为后踝骨折手术指征的"金标准”，但也有学者提出其他手术指征。如Nelso n和Jen sen

认为，当后踝骨折涉及胫骨远端关节面>33 %时，应行切开复位内固定治疗。Jaskulka等

提出，后踝骨折块涉及胫骨远端关节面>20 %均应手术治疗。Langenhuijsen 等认为，在

侧位x线片上后踝骨折涉及关节面》10 %时，若内、外踝复位固定后仍存在移位》1mm ,

则需行复位固定治疗。Abdelgawad 等以后踝骨折块涉及胫骨远端关节面>30 %且闭合复

位后移位依然>2mm作为手术指征。

Michelsen等认为，对于腓骨复位固定后，后踝骨折块仍移位>2时，需行解剖复位。

可见，后踝骨折手术指征的确定需依赖精准量化的形态学指标。本研究团队应用CT图像后处理技术，创建了一项后踝骨折对关节面损伤程度影响的精准评估方法，且通过组内相关系

数检测论证了该方法学的可靠性和可重复性，同时证实了采用传统的侧位x线片评估后踝骨

折块的大小会低估其实际损伤程度，影响手术方案的选择及手术指征的确定。基于该项测量

方法，结合多中心大样本的临床研究，有望进一步确立后踝骨折的手术指征。

此外，当后踝骨折合并Die —punch骨块时，相关诊疗方案的制订、手术操作步骤在

同行中亦备受争议。Die —punch骨块是指在关节内骨折中，某一部分关节面软骨及软骨下

骨嵌入到其下的松质骨中形成的冲床样骨块。在踝关节骨折中，距骨过度外旋并向后方脱位，

直接撞击后踝后外侧角，可出现Die —punch骨块。笔者曾基于多元化成像技术，设计了1例后踝骨折合并Die〜punch骨块病例的远程讨论，结果发现通过多元化成像技术资料的深入观察，专家们均认为该例踝关节骨折的治疗难点在于后踝Die —punch骨块是否需要

复位，且复位的顺序和内固定技术关键点均存在争议。笔者认为，后踝骨折合并Die —punch

骨块时应积极复位，技术上可在松弛情况下，打开后踝后侧壁骨折块上缘，用剥离器或同类

器械尽量复位Die —Punch骨块，克氏针临时固定；然后再复位外踝，后侧钢板固定；最后复位后踝后侧壁骨块，微型钢板固定。但是，在实际操作中，若Die —punch骨块较小时，复位和固定难度均较大。因此，后踝骨折合并Die —pun ch骨块的手术指征仍值得广

大同行进一步探讨。

下胫腓联合损伤的治疗

据报道，下胫腓联合损伤的发生率约15 /100000，约10 %的踝关节骨折和超过0.5 %

的非骨折性踝关节扭伤可伴发下胫腓联合损伤。下胫腓联合对维持踝关节结构的稳定及传导

运动时的应力均起到了重要作用。下胫腓联合是一个复杂的关节，其骨性结构由凸起的腓骨

远端内侧关节面和凹陷的胫骨远端外侧关节面组成，它的完整是踝关节功能完善的基本条件。此外，下胫腓联合还包含了胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓骨间韧带及横韧带。过去，下胫腓联合分离往往采用内固定治