从血分湿热论治疑难病

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《温病条辨》“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不 渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后 身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之 则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泻， 润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤 主之。”
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《温病条辨》“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不 多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不 能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里， 两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿 不退，徒祛湿则热愈炽。黄芩滑石汤主之”
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气分湿热发展到血分湿热，虽然没有截然 界限，但血分湿热有其临床特征，即面色 由萎黄转为晦暗、有出血症状、如齿衄、 鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀 血见证、如唇暗、舌质紫暗、或瘀斑、肌 肤甲错、两目暗黑、身体疼痛、腹部肿块、 脉弦细涩等。
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血分湿热所表现的瘀血，与痰阻血瘀、寒 凝血瘀、血热而瘀、气虚血瘀、气郁而瘀、 血虚而瘀、水停而瘀、外伤致瘀等的病机 相同，只是病因不同而已。 值得注意的是，血分湿热舌苔不一定会黄 腻，要结合病程与其它症状来认识。
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Hale Waihona Puke Baidu、从血分湿热治疑难病举隅

上焦血分湿热论治 上焦血分湿热多由湿温病的上焦气分湿热变 化而来，在上焦气分湿热或暑湿阶段，证见 发热汗出、咽喉不利、咳嗽频频、胸闷气短、 面色淡黄、头身困重、舌苔黄腻、寸脉浮滑 等。

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此时没有清宣湿热，没有选用杏仁汤、上焦 宣痹汤、银翘马勃散、三仁汤、东垣清暑益 气汤、新加香薷饮等治疗，而是或误作风热 用桑菊饮、银翘散、白虎汤、犀角地黄汤等， 或误作风寒用麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、 理中汤等，使上焦气分湿热没有及时透散， 而深入血分。
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病案举例：1、血小板减少性紫癜 关某，男，45岁，2002年5月初诊。患者于1990年开始 出现鼻衄、齿衄、皮下紫斑、甚至尿血，在某大医院 确诊为血小板减少性紫癜，给予激素治疗，病情稳定2 年，至1994年病情加重而行脾切除手术，术后病情又 稳定2年，至1996年再反复出血，西医选用免疫调节剂， 同时也服中药补脾补肾补气补血治疗，病情时轻时重， 至2000年使用丙种球蛋白治疗，用则有效，停则出血， 所以患者必须长期住院，每周静脉点滴丙种球蛋白2次， 以维持血小板水平。诊见：鼻衄、齿衄、皮下紫斑、 尿血等，面色黄而晦滞，口粘口苦，口干不多饮，食 后脘腹饱胀，大便不爽，尿黄而短，舌体胖大苔薄黄， 脉寸滑尺沉。
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下焦血分湿热的表现有，小便不利、尿短 而黄、或尿血、腰酸腰痛、下肢浮肿、皮 肤搔痒、或皮肤溃烂、月经不调、或闭经、 舌质紫暗、舌苔黄腻、脉弦细数等。 可见于现代医学的慢性肾炎、肾病综合症、 尿毒症、肾癌、子宫肌瘤、宫颈癌、脉管 炎等。
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治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用 猪苓汤合黄芩滑石汤，或用大黄蛰虫 丸、当归芍药散等，猪苓汤源自《伤 寒论》，黄芩滑石汤源自《温病条 辨》，大黄蛰虫丸源自《金匮要略》。
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湿热与湿温鉴别： 湿热——外感或内伤，一般不发热，病程 进展缓慢，外感易致皮肤病，内伤多见脾胃病。
湿温——外感，发热，热邪较重，进展较 快，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。
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温病辨证方法是横向辨证（卫气营血）与纵向 辨证（三焦）相结合 卫分、气分之间，营分、血分之间比较难区分， 临床可简化气分、血分。 三焦之中，上焦较少，中、下焦较多，因为湿 邪重浊，有下趋之势。
血分湿热患者多有失治误治的经历，如患 者因起病缓慢、病情发展隐匿而忽视，因 症状逐渐加重而不及时就医，患者往往将 湿热引起的不适归咎于最近工作疲劳、最 近气候不好、最近应酬太多等等，相信一 段时间后会好起来，对长期出汗异常、大 便不规则、容易疲劳不予重视。
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误治：或者就医时医生不识湿热，误认为 是气虚或阴虚而妄用补药，或患者自己自 行进补，虽然，短时间内症状会有好转， 但进补导致湿热更无出路，越积越多，越 积越深。
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中医辨证：痰阻气滞、湿热夹瘀。 治疗：黄连温胆汤合千金苇茎汤加味。 黄连3 法半夏10 厚朴10 桃仁20 枳实10 竹茹10 陈皮6 茯苓10 甘草5 杏仁10 黄芩10 薏苡仁30 芦根15 葶苈子15 大枣10 浙贝母10
上方加减治疗4月余，症状缓解，基本上不喘，血糖 稳定，空腹7mmol/L左右，二便正常。
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湿热在上焦见咽喉不利、头汗多、面垢、脂溢性 脱发、眼屎多、耳鸣、肩背酸痛、胸闷气短、久 咳痰多、心慌心悸等； 湿热在中焦见心下痞满、腹胀腹痛、恶心呕吐、 大便不爽、肠鸣腹泻等； 湿热在下焦见腰酸腰痛、下肢关节疼痛或肿胀、 湿疹脚气、小便不利、外阴潮湿搔痒、白带增多， 肛周脓肿等。
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从血分湿热论治疑难病
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在我国南方地区，湿热病与湿温病较为常见。 由于其起病缓慢、症候隐匿而常被患者忽视， 临床上，中医医生也往往不太重视湿热的治疗， 加上治疗湿热的中成药少之又少，许多湿热病 患者失治误治，使气分湿热进一步深入，发展 成为血分湿热，导致病情加重、病变复杂而成 为疑难病。
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中焦血分湿热的表现有，面色萎黄、食后 腹胀、身体消瘦、或身目黄疸、齿衄、皮 下紫斑、腹部青筋暴露、大便不爽、或便 血、尿短而黄、舌质紫暗、舌体胖大有齿 痕、苔黄腻、脉弦细数等。 可见于现代医学的慢性肝炎、肝硬化、肝 癌、胃癌、结肠癌、克隆氏病、肠道息肉 等。
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治疗应清利湿热、活血化瘀，选方用茵 陈蒿汤合杏仁滑石汤，茵陈蒿汤源自 《伤寒论》，杏仁滑石汤源自《温病条 辨》：“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白， 胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺 短者，杏仁滑石汤主之”。 大黄酒制称酒军，能入血分，茵陈、滑 石、郁金能入血分。


文献综述： 《内经》提到“湿热”如“湿热不攘”，但没有提湿 热治疗。 《伤寒》提湿热主要在阳明病的发黄，治疗有茵陈蒿 汤。《金匮》许多方可借用治疗血分湿热，如赤小豆 当归散、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、 薏苡附子败酱散等等。 张元素：当归拈痛汤 《温病》：叶天士、薛生白、吴鞠通等。
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三病案比较： 1、第一案有手术史、有出血症状，但舌象瘀血 不明显，而第二、第三案没有明显出血、没有 手术史，但舌质都瘀紫。 2、第一案用甘露消毒丹加味，配合大黄蛰虫丸 清血分湿热，而第二、第二案用黄连温胆汤加 味，配合苇茎汤、茵陈蒿汤清血分湿热。
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中焦血分湿热论治

中焦血分湿热多由湿热病或湿温病的中焦气分 湿热发展而来，中焦气分湿热病位多在脾胃， 证见心下痞满、胃脘胀痛、腹胀腹痛、恶心呕 吐、嗳气泛酸、口疮频发、大便粘滞、解之不 爽、面色萎黄、舌体淡胖、舌苔黄腻、脉濡数 等。
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此时没有清热燥湿，没有选用半夏泻心汤、 小陷胸汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、五 个加减正气散等，或误作燥热用白虎汤、 承气汤，或误作寒湿用理中汤、四逆汤， 使中焦气分湿热向血分深入，病位由脾胃 涉及肝胆。
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中医辨证：湿热夹瘀，肠腑气滞。 治疗：黄连温胆汤合茵陈蒿汤加味。 黄连3 枳实10 法半夏10 茯苓10 厚朴10 黄芩10 栀子10 大黄10 竹茹10 甘草5 薏苡仁30 赤芍15 陈皮6 杏仁10 茵陈15 当归10
上方加减治疗2月余，大便基本通畅，停药后曾有反复， 又在此方基础上加减治疗，大便正常。
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证属湿热互结气血分，以血分为主。治以清利 湿热，活血化瘀。方拟甘露消毒丹合大黄蛰虫 丸。处方：白蔻仁、广藿香、黄芩、连翘、浙 贝母、射干各10ｇ，茵陈、滑石、土茯苓各15 ｇ，石菖蒲、薄荷各6ｇ。另服大黄蛰虫丸6ｇ， 每天2次。服用1周后，停用丙种球蛋白，而血 小板不下降，出血止。再服用1月，患者出院， 后在门诊按上述方药加减治疗年余，病情稳定。
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血分湿热患者有长期气分湿热的临床表现， 气分湿热有其共同特征，但也因湿重热重的 不同，湿热在上焦、中焦、下焦的不同而症 状有所差异。 湿热的症候特点：矛盾——怕冷也怕热，吃 热食上火，喝冷饮胃痛，少穿衣服冷，多穿 衣服出汗，困倦又难入睡，不受补又不耐泻， 大便有时干结有时稀烂，吃得少而肥胖，吃 得多而消瘦。
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上焦血分湿热的表现有，咳嗽难愈、痰黄粘稠、 或痰中带血、或咳血、口唇紫暗、胸闷胸痛、 心慌气短、或喘促气急、头汗多、或发热、或 流浊涕、舌质紫暗、或有瘀斑、舌苔黄腻、寸 脉弦细等。可见于现代医学的肺部感染、肺结 核、支气管扩张、肺心病、风心病、感染性心 内膜炎、心肌病等。
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治疗应清宣湿热、活血化瘀，选方用千金 苇茎汤加杏仁、滑石，苇茎汤源自《千金 方》，苇茎汤加杏仁、滑石源自《温病条 辨》：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加 杏仁、滑石主之”。 苇茎、桃仁、滑石能入血分，换芦根则不 好，苇茎长于排脓、芦根长于生津。
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血分湿热患者有感受湿热或内生湿热的起因，如 居住地气候湿热，即温度高和湿度高，像广东春 夏之交时的气候，暑天贪凉饮冷，暑天大汗出而 立即进入空调室内，住所潮湿，如家住一楼或地 下室，或喜欢睡地上，或露天睡觉，喜欢玩水或 常下水作业，常淋雨或冒雾行走，汗出湿衣而不 及时更换，大汗出后立即洗浴或游泳，平时喜欢 饮酒或油腻饮食，常喝冰冻饮料，喜欢甜食，或 过多饮用糖水等。
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血分湿热与瘀血＋湿热的鉴别，要从疾病发展 过程来分析。 一般来说，湿热入血分少提，痰饮入血分不提 （从浓度看，痰﹥饮﹥水﹥湿）。
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1 、血分湿热的辨证

血分湿热来源于湿热病或湿温病在气分湿热阶 段没有及时清利湿热，导致湿热在体内胶结日 久而深入血分。所以，血分湿热的病人有感受 湿热或内生湿热的起因，有长期气分湿热的临 床表现，大多有失治误治的经历。
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下焦血分湿热论治
下焦血分湿热多由湿热病或湿温病的下焦 气分湿热发展而来，下焦气分湿热病为多 在膀胱，证见小便不利、尿频、尿急、尿 痛、尿短而黄、或小便灼热、腰痛腰酸、 下肢关节疼痛、或下肢肿胀、外阴潮湿、 或搔痒、或皮肤湿疹、脚气、舌苔黄腻、 尺脉滑数等。
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此时没有及时清利湿热，没有选用宣清导浊 汤（茯苓、猪苓、寒水石、晚蚕砂、皂荚 子）、六一散、八正散、四妙散等，或误作 寒湿用五苓散、真武汤等，或误作肾虚用六 味地黄汤、八味肾气丸等，致使湿热向血分 深入，病位由膀胱及肾或子宫。
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气分湿热的共同特征有面黄、皮肤黄、尤其是 手掌皮肤发黄、甚至目黄、汗出而粘、口粘不 爽、食后腹胀、大便粘滞、解之不爽、尿短而 黄、舌体胖大、舌苔黄腻、脉濡数或滑数或弦 细。 热重者易发热、汗出烦躁、咽喉不利、口疮频 发、齿衄牙宣、失眠多梦、大便干结、小便灼 热等（热向上行）；湿重者面色晦滞、四肢不 温、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部怕冷，大便稀 溏、小便不利等（湿往下走）。
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病案举例：3、便秘 陈某某，女，50岁，某高校教师。患便秘10余年，西 医检查为降结肠盘曲，咨询专家不建议手术治疗，曾 多次服用中药，除当时有效外，停药后便秘如故。症 见：无便意、2—3日用开塞露解一次大便，不用开塞 露一周都无便意，非常痛苦，几天不解大便，则有腹 胀，食欲正常，小便正常，月经不调，量少有血块， 经期少腹胀痛，舌质紫暗，有瘀斑，舌苔黄腻。
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病案举例：2、支气管哮喘与糖尿病 梁某，男，58岁，工人，患支气管哮喘10余年，糖尿 病、高脂血症5年，哮喘常发作，一两个月发作一次， 已服降糖药，但血糖不稳定，空腹血糖15mmol/L，症 见：咳嗽气喘、咳痰、痰白而多，面红、汗多，汗出 而粘、纳可、大便粘滞不爽、尿黄、舌质紫暗、舌苔 黄腻、脉滑数。
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按：患者患病时只有30多岁，年轻力壮，应为实证。 虽患病10余年，有内虚的一面，但结合临床症状，辨 证是实证为主，兼有内虚。实证为邪盛，何邪为患？ 审症求因，结合地域属岭南湿热邪气最广，辨为湿热 蕴结气血，以血分为主，以中下焦为主。前医用大剂 补药，只见其虚，不见邪实，过早用补，不但无益， 反而碍邪，致使湿热由气分深入血分而难治。本案以 甘露消毒丹祛其气分之湿热，大黄蛰虫丸祛其血分之 湿热，并活血化瘀。因大黄蛰虫丸中有大黄、桃仁、 加上能入血分的虫类药，所以能祛血分湿热。