从血分湿热论治疑难病
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《温病条辨》“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不 渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后 身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之 则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泻, 润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤 主之。”
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《温病条辨》“脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不 多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热。内不 能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里, 两不可施。误认伤寒,必转坏证。徒清热则湿 不退,徒祛湿则热愈炽。黄芩滑石汤主之”
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气分湿热发展到血分湿热,虽然没有截然 界限,但血分湿热有其临床特征,即面色 由萎黄转为晦暗、有出血症状、如齿衄、 鼻衄、肌衄、咳血、便血、尿血等、有瘀 血见证、如唇暗、舌质紫暗、或瘀斑、肌 肤甲错、两目暗黑、身体疼痛、腹部肿块、 脉弦细涩等。
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血分湿热所表现的瘀血,与痰阻血瘀、寒 凝血瘀、血热而瘀、气虚血瘀、气郁而瘀、 血虚而瘀、水停而瘀、外伤致瘀等的病机 相同,只是病因不同而已。 值得注意的是,血分湿热舌苔不一定会黄 腻,要结合病程与其它症状来认识。
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Hale Waihona Puke Baidu、从血分湿热治疑难病举隅
上焦血分湿热论治 上焦血分湿热多由湿温病的上焦气分湿热变 化而来,在上焦气分湿热或暑湿阶段,证见 发热汗出、咽喉不利、咳嗽频频、胸闷气短、 面色淡黄、头身困重、舌苔黄腻、寸脉浮滑 等。
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此时没有清宣湿热,没有选用杏仁汤、上焦 宣痹汤、银翘马勃散、三仁汤、东垣清暑益 气汤、新加香薷饮等治疗,而是或误作风热 用桑菊饮、银翘散、白虎汤、犀角地黄汤等, 或误作风寒用麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、 理中汤等,使上焦气分湿热没有及时透散, 而深入血分。
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病案举例:1、血小板减少性紫癜 关某,男,45岁,2002年5月初诊。患者于1990年开始 出现鼻衄、齿衄、皮下紫斑、甚至尿血,在某大医院 确诊为血小板减少性紫癜,给予激素治疗,病情稳定2 年,至1994年病情加重而行脾切除手术,术后病情又 稳定2年,至1996年再反复出血,西医选用免疫调节剂, 同时也服中药补脾补肾补气补血治疗,病情时轻时重, 至2000年使用丙种球蛋白治疗,用则有效,停则出血, 所以患者必须长期住院,每周静脉点滴丙种球蛋白2次, 以维持血小板水平。诊见:鼻衄、齿衄、皮下紫斑、 尿血等,面色黄而晦滞,口粘口苦,口干不多饮,食 后脘腹饱胀,大便不爽,尿黄而短,舌体胖大苔薄黄, 脉寸滑尺沉。
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下焦血分湿热的表现有,小便不利、尿短 而黄、或尿血、腰酸腰痛、下肢浮肿、皮 肤搔痒、或皮肤溃烂、月经不调、或闭经、 舌质紫暗、舌苔黄腻、脉弦细数等。 可见于现代医学的慢性肾炎、肾病综合症、 尿毒症、肾癌、子宫肌瘤、宫颈癌、脉管 炎等。
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治疗应清利湿热、活血化瘀,选方用 猪苓汤合黄芩滑石汤,或用大黄蛰虫 丸、当归芍药散等,猪苓汤源自《伤 寒论》,黄芩滑石汤源自《温病条 辨》,大黄蛰虫丸源自《金匮要略》。
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湿热与湿温鉴别: 湿热——外感或内伤,一般不发热,病程 进展缓慢,外感易致皮肤病,内伤多见脾胃病。
湿温——外感,发热,热邪较重,进展较 快,上焦心肺,中焦脾胃,下焦肝肾。
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温病辨证方法是横向辨证(卫气营血)与纵向 辨证(三焦)相结合 卫分、气分之间,营分、血分之间比较难区分, 临床可简化气分、血分。 三焦之中,上焦较少,中、下焦较多,因为湿 邪重浊,有下趋之势。
血分湿热患者多有失治误治的经历,如患 者因起病缓慢、病情发展隐匿而忽视,因 症状逐渐加重而不及时就医,患者往往将 湿热引起的不适归咎于最近工作疲劳、最 近气候不好、最近应酬太多等等,相信一 段时间后会好起来,对长期出汗异常、大 便不规则、容易疲劳不予重视。
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误治:或者就医时医生不识湿热,误认为 是气虚或阴虚而妄用补药,或患者自己自 行进补,虽然,短时间内症状会有好转, 但进补导致湿热更无出路,越积越多,越 积越深。
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中医辨证:痰阻气滞、湿热夹瘀。 治疗:黄连温胆汤合千金苇茎汤加味。 黄连3 法半夏10 厚朴10 桃仁20 枳实10 竹茹10 陈皮6 茯苓10 甘草5 杏仁10 黄芩10 薏苡仁30 芦根15 葶苈子15 大枣10 浙贝母10
上方加减治疗4月余,症状缓解,基本上不喘,血糖 稳定,空腹7mmol/L左右,二便正常。
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湿热在上焦见咽喉不利、头汗多、面垢、脂溢性 脱发、眼屎多、耳鸣、肩背酸痛、胸闷气短、久 咳痰多、心慌心悸等; 湿热在中焦见心下痞满、腹胀腹痛、恶心呕吐、 大便不爽、肠鸣腹泻等; 湿热在下焦见腰酸腰痛、下肢关节疼痛或肿胀、 湿疹脚气、小便不利、外阴潮湿搔痒、白带增多, 肛周脓肿等。
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从血分湿热论治疑难病
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在我国南方地区,湿热病与湿温病较为常见。 由于其起病缓慢、症候隐匿而常被患者忽视, 临床上,中医医生也往往不太重视湿热的治疗, 加上治疗湿热的中成药少之又少,许多湿热病 患者失治误治,使气分湿热进一步深入,发展 成为血分湿热,导致病情加重、病变复杂而成 为疑难病。
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中焦血分湿热的表现有,面色萎黄、食后 腹胀、身体消瘦、或身目黄疸、齿衄、皮 下紫斑、腹部青筋暴露、大便不爽、或便 血、尿短而黄、舌质紫暗、舌体胖大有齿 痕、苔黄腻、脉弦细数等。 可见于现代医学的慢性肝炎、肝硬化、肝 癌、胃癌、结肠癌、克隆氏病、肠道息肉 等。
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治疗应清利湿热、活血化瘀,选方用茵 陈蒿汤合杏仁滑石汤,茵陈蒿汤源自 《伤寒论》,杏仁滑石汤源自《温病条 辨》:“暑温伏暑,三焦均受,舌灰白, 胸痞闷,潮热呕恶,烦渴自利,汗出溺 短者,杏仁滑石汤主之”。 大黄酒制称酒军,能入血分,茵陈、滑 石、郁金能入血分。
文献综述: 《内经》提到“湿热”如“湿热不攘”,但没有提湿 热治疗。 《伤寒》提湿热主要在阳明病的发黄,治疗有茵陈蒿 汤。《金匮》许多方可借用治疗血分湿热,如赤小豆 当归散、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、当归芍药散、 薏苡附子败酱散等等。 张元素:当归拈痛汤 《温病》:叶天士、薛生白、吴鞠通等。
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三病案比较: 1、第一案有手术史、有出血症状,但舌象瘀血 不明显,而第二、第三案没有明显出血、没有 手术史,但舌质都瘀紫。 2、第一案用甘露消毒丹加味,配合大黄蛰虫丸 清血分湿热,而第二、第二案用黄连温胆汤加 味,配合苇茎汤、茵陈蒿汤清血分湿热。
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中焦血分湿热论治
中焦血分湿热多由湿热病或湿温病的中焦气分 湿热发展而来,中焦气分湿热病位多在脾胃, 证见心下痞满、胃脘胀痛、腹胀腹痛、恶心呕 吐、嗳气泛酸、口疮频发、大便粘滞、解之不 爽、面色萎黄、舌体淡胖、舌苔黄腻、脉濡数 等。
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此时没有清热燥湿,没有选用半夏泻心汤、 小陷胸汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤、五 个加减正气散等,或误作燥热用白虎汤、 承气汤,或误作寒湿用理中汤、四逆汤, 使中焦气分湿热向血分深入,病位由脾胃 涉及肝胆。
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中医辨证:湿热夹瘀,肠腑气滞。 治疗:黄连温胆汤合茵陈蒿汤加味。 黄连3 枳实10 法半夏10 茯苓10 厚朴10 黄芩10 栀子10 大黄10 竹茹10 甘草5 薏苡仁30 赤芍15 陈皮6 杏仁10 茵陈15 当归10
上方加减治疗2月余,大便基本通畅,停药后曾有反复, 又在此方基础上加减治疗,大便正常。
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证属湿热互结气血分,以血分为主。治以清利 湿热,活血化瘀。方拟甘露消毒丹合大黄蛰虫 丸。处方:白蔻仁、广藿香、黄芩、连翘、浙 贝母、射干各10g,茵陈、滑石、土茯苓各15 g,石菖蒲、薄荷各6g。另服大黄蛰虫丸6g, 每天2次。服用1周后,停用丙种球蛋白,而血 小板不下降,出血止。再服用1月,患者出院, 后在门诊按上述方药加减治疗年余,病情稳定。
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血分湿热患者有长期气分湿热的临床表现, 气分湿热有其共同特征,但也因湿重热重的 不同,湿热在上焦、中焦、下焦的不同而症 状有所差异。 湿热的症候特点:矛盾——怕冷也怕热,吃 热食上火,喝冷饮胃痛,少穿衣服冷,多穿 衣服出汗,困倦又难入睡,不受补又不耐泻, 大便有时干结有时稀烂,吃得少而肥胖,吃 得多而消瘦。
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上焦血分湿热的表现有,咳嗽难愈、痰黄粘稠、 或痰中带血、或咳血、口唇紫暗、胸闷胸痛、 心慌气短、或喘促气急、头汗多、或发热、或 流浊涕、舌质紫暗、或有瘀斑、舌苔黄腻、寸 脉弦细等。可见于现代医学的肺部感染、肺结 核、支气管扩张、肺心病、风心病、感染性心 内膜炎、心肌病等。
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治疗应清宣湿热、活血化瘀,选方用千金 苇茎汤加杏仁、滑石,苇茎汤源自《千金 方》,苇茎汤加杏仁、滑石源自《温病条 辨》:“太阴湿温喘促者,千金苇茎汤加 杏仁、滑石主之”。 苇茎、桃仁、滑石能入血分,换芦根则不 好,苇茎长于排脓、芦根长于生津。
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血分湿热患者有感受湿热或内生湿热的起因,如 居住地气候湿热,即温度高和湿度高,像广东春 夏之交时的气候,暑天贪凉饮冷,暑天大汗出而 立即进入空调室内,住所潮湿,如家住一楼或地 下室,或喜欢睡地上,或露天睡觉,喜欢玩水或 常下水作业,常淋雨或冒雾行走,汗出湿衣而不 及时更换,大汗出后立即洗浴或游泳,平时喜欢 饮酒或油腻饮食,常喝冰冻饮料,喜欢甜食,或 过多饮用糖水等。
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血分湿热与瘀血+湿热的鉴别,要从疾病发展 过程来分析。 一般来说,湿热入血分少提,痰饮入血分不提 (从浓度看,痰﹥饮﹥水﹥湿)。
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1 、血分湿热的辨证
血分湿热来源于湿热病或湿温病在气分湿热阶 段没有及时清利湿热,导致湿热在体内胶结日 久而深入血分。所以,血分湿热的病人有感受 湿热或内生湿热的起因,有长期气分湿热的临 床表现,大多有失治误治的经历。
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下焦血分湿热论治
下焦血分湿热多由湿热病或湿温病的下焦 气分湿热发展而来,下焦气分湿热病为多 在膀胱,证见小便不利、尿频、尿急、尿 痛、尿短而黄、或小便灼热、腰痛腰酸、 下肢关节疼痛、或下肢肿胀、外阴潮湿、 或搔痒、或皮肤湿疹、脚气、舌苔黄腻、 尺脉滑数等。
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此时没有及时清利湿热,没有选用宣清导浊 汤(茯苓、猪苓、寒水石、晚蚕砂、皂荚 子)、六一散、八正散、四妙散等,或误作 寒湿用五苓散、真武汤等,或误作肾虚用六 味地黄汤、八味肾气丸等,致使湿热向血分 深入,病位由膀胱及肾或子宫。
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气分湿热的共同特征有面黄、皮肤黄、尤其是 手掌皮肤发黄、甚至目黄、汗出而粘、口粘不 爽、食后腹胀、大便粘滞、解之不爽、尿短而 黄、舌体胖大、舌苔黄腻、脉濡数或滑数或弦 细。 热重者易发热、汗出烦躁、咽喉不利、口疮频 发、齿衄牙宣、失眠多梦、大便干结、小便灼 热等(热向上行);湿重者面色晦滞、四肢不 温、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部怕冷,大便稀 溏、小便不利等(湿往下走)。
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病案举例:3、便秘 陈某某,女,50岁,某高校教师。患便秘10余年,西 医检查为降结肠盘曲,咨询专家不建议手术治疗,曾 多次服用中药,除当时有效外,停药后便秘如故。症 见:无便意、2—3日用开塞露解一次大便,不用开塞 露一周都无便意,非常痛苦,几天不解大便,则有腹 胀,食欲正常,小便正常,月经不调,量少有血块, 经期少腹胀痛,舌质紫暗,有瘀斑,舌苔黄腻。
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病案举例:2、支气管哮喘与糖尿病 梁某,男,58岁,工人,患支气管哮喘10余年,糖尿 病、高脂血症5年,哮喘常发作,一两个月发作一次, 已服降糖药,但血糖不稳定,空腹血糖15mmol/L,症 见:咳嗽气喘、咳痰、痰白而多,面红、汗多,汗出 而粘、纳可、大便粘滞不爽、尿黄、舌质紫暗、舌苔 黄腻、脉滑数。
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按:患者患病时只有30多岁,年轻力壮,应为实证。 虽患病10余年,有内虚的一面,但结合临床症状,辨 证是实证为主,兼有内虚。实证为邪盛,何邪为患? 审症求因,结合地域属岭南湿热邪气最广,辨为湿热 蕴结气血,以血分为主,以中下焦为主。前医用大剂 补药,只见其虚,不见邪实,过早用补,不但无益, 反而碍邪,致使湿热由气分深入血分而难治。本案以 甘露消毒丹祛其气分之湿热,大黄蛰虫丸祛其血分之 湿热,并活血化瘀。因大黄蛰虫丸中有大黄、桃仁、 加上能入血分的虫类药,所以能祛血分湿热。