恶性黑色素瘤

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MSLT
❖ 1994-2003年，历时10年。 ❖ 欧美和澳大利亚多中心 ❖ 共入组1347例患者，可评价1327例。 ❖ 所有患者原发病灶厚度均在1.2-3.5mm之间，原发灶切除后分成两组，
一组行SLNB，如果活检阳性行区域淋巴结清扫；一组观察。 ❖ Endpoint: DFS和OS。 ❖ 结果：
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二、流行病学与病因学
❖ 目前发现可能在黑色素瘤中起作用的一个特定的基因改变是BRAF基因的 突变。
1、V600E位点的突变在黑色素瘤BRAF基因突变中所占的 比例大于90%。
2、BRAF基因大多突变是体细胞的突变，推测是因为环境 因素诱发导致的。
3、在非慢性阳光损伤型（non-CSD）皮肤黑色素瘤中常见 BRAF基因突变（大约70%），而在慢性阳光损伤
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二、流行病学与病因学
❖ 日光照射
Elwood JM等针对皮肤黑色素瘤危险因素的相关文献 进行总结，发现间歇性日光照射和晒伤史与黑色素瘤的发病 呈正相关（OR=1.71），而高度持续性日光照射与黑色素瘤 发病呈负相关（OR=0.86）；提示急性日光照射所致皮肤晒 伤对于黑色素瘤发病的作用比慢性累积性日光照射更为重要。
进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域 引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）
远处转移：
❖ 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后 好于其它远处转移。
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ABCD of Melanoma
❖ Asymmetry ❖ Border irregularity ❖ Color variegation ❖ Diameter >6mm
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病理报告模式
❖ 病理报告一定要包括以下信息：
亚型、
浸润深度、
最大厚度、
溃疡情况、
部位、
有无脉管侵犯、
分化程度、
有无淋巴细胞浸润
免疫组化结果
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四、临床病理分期
（一）TNM分期：AJCC（第七版）
❖ T——原发肿瘤
❖ pTX 原发灶无法评价
❖ pT0 无肿瘤证据
恶性黑色素瘤
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目录
一、 概述 二、 流行病学与病因学 三、临床表现以及预后 四、 病理 五、 分期 六、 治疗流程及原则 七、 治疗
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一、概述
❖ 皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形 成的，多由痣或色素斑发展而来。
❖ 90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指 趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道 和眼内。
1.01—2.0mm 2.01—4.0mm
1-2cm (category 1 4cm (category 1)
>4mm
2.0cm
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（四）区域淋巴结清扫
❖ SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋 巴结清扫。 腋窝淋巴结清扫数不少于15个； 颈部淋巴结清扫数不少于15个； 腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个；如腹股沟区转移 性淋巴结≥3个， 应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。 如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴结阳性也应行髂骨和闭 孔肌淋巴结清扫
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二、流行病学与病因学
❖ （三） 家族遗传性黑色素瘤
大约有10%的黑色素瘤患者有家族性黑色素瘤病史；一级 亲属患有黑色素瘤者，其本人的黑色素瘤发病率较常人高出 1倍。这种黑色素瘤发病风险的增高可能与家族亲属间具有 相同的浅肤色、日照习惯等有关，但另一个重要因素就是遗 传性的基因改变。CDKN2A和CDK4基因是目前已经明确的 两个黑色素瘤易感基因，其突变可能导致黑色素瘤发病风险 的增加
M0
❖ ⅡB期
T3b
N0
M0
T4a N0
M0
❖ ⅡC期
T4b
N0
M0
❖ ⅢA期
T1-4a N1a
M0
T1-4a N2a
M0
❖ ⅢB期
T1-4b N1a
M0
T1-4b
N2a
M0
T1-4a
N1b M0
T1-4a
N2b M0
T1-4a/b
N2c
M0
❖ ⅢC期
T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
❖ pTis 原位癌
❖ pT1 厚度≤1.0mm伴或不伴溃疡
❖ pT1a 厚度≤1.0mm，Ⅱ-Ⅲ级，不伴溃疡
❖ pT1b 厚度≤1.0mm，Ⅳ或Ⅴ级，伴溃疡
❖ pT2 厚度1.01-2.0mm伴或不伴溃疡
❖ pT2a 1.01-2.0mm不伴溃疡
❖ pT2b 1.01-2.0mm伴溃疡
❖ pT3 厚度2.01-4.0mm伴或不伴溃疡
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三、临床表现及预 后
❖ 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋 巴结转移个数及LDH等相关。
女性预后好于男性， 四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差； 分期越早预后越好， LDH越高预后越差。 淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%； 浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年
生存率为30%；
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四、病理类型
❖ 浅表扩散型：
预后相对较好，约占70％。好发于背部和女性的下肢。通常由痣或
皮肤的色素斑发展而来。
❖ 结节型：
是侵袭性最强的一型黑色素瘤，常位于接受间歇性日光照射的部位。 约占15％，
❖ 恶性雀斑样：
约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，
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肢端雀斑样黑色素瘤
结节型
少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气 球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。
临床变异型：
❖ 无色素性黑色素瘤 ❖ 粘膜黑色素瘤 ❖ 甲下黑色素瘤 ❖ 溃疡形成 ❖ 疣状表型
❖ 白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种 以肢端雀斑样黑色素瘤多见。
❖ pT3a 2.01-4.0mm不伴溃疡
❖ pT3b 2.01-4.0mm伴溃疡
❖ pT4 厚度≥4.0mm伴或不伴溃疡
❖ pT4a ≥4.0mm不伴溃疡
❖ pT4b ≥4.0mm伴溃疡
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病理分期：N——区域淋巴结
❖ Nx 区域淋巴结无法评价 ❖ N0 无淋巴结转移 ❖ N1 1个淋巴结转移 ❖ N1a 隐性转移（病理检查发现转移） ❖ N1b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） ❖ N2 2-3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移（移行转移）
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二、流行病学与病因学
❖ （四）其它因素
❖ 年龄和性别
在欧美人群中，男性和女性的发病率在中年左右几乎呈平 行升高趋势，但是随着年龄的增加，男女性发病率的差异逐 渐增大，到老年时，男性的发病率已经显著高于女性。造成 这种差异的原因尚不明确，可能也与紫外线暴露有关。但在 包括我国在内的亚洲国家，这种差异似乎并不明显。
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（三）原发肿瘤的扩大切除术
根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围。
❖ 病灶最大厚度≤1.0mm时，切缘1cm； ❖ 厚度在1.01-2mm时，切缘应当为2cm； ❖ 厚度在＞2mm时，切缘应大于2cm。 ❖ 当厚度＞4mm时，许多学者认为切缘应至少3cm，但就这一
点尚未达成共识
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Principles of surgical margins for wide excision of primary melanoma
Tumor thickness In situ
recommended clinical margins
0.5cm
<<1.omm
1.0cm (category 1)
❖ Mx 远处转移无法评价 ❖ M0 无远处转移 ❖ M1 远处转移
M1a 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 M1b 肺转移
M1c 其它内脏转移或任何伴LDH升高的远处转移
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（三）病理分期
❖ ⅠA期
T1a
N0
M0
❖ ⅠB期
T1b
N0
M0
T2a N0
M0
❖ ⅡA期
T2b
N0
M0
T3a N0
多项报道指出儿童和青少年时期接受慢性累积性日光照射 对于黑色素瘤发病的影响较成人为重。
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二、流行病学与病因学
❖ （二） 表观因素
Meta分析结果显示，浅肤色的人（尤其是那些具有红 色或金黄色等浅色头发、蓝色或绿色等浅色眼睛、以及经常 容易晒伤的人）、具有多发黑素细胞痣的人、具有黑素细胞 发育异常痣和不典型痣综合征的人、有家庭成员患过黑色素 瘤的人都是黑色素瘤的高危人群
任何T N3
M0
❖ Ⅳ期 任何T 任何N M1
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五、治疗流程和原则
❖ （一）明确诊断及分 期（完整切除病灶）
不恰当的处理有可 能诱导黑色素瘤的 迅速生长，如刀割、 绳勒、盐腌、激光 和冷冻等处理。
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（二）前哨淋巴结活检（SLNB）。
❖ NCCN指南建议I期和II期患者可考虑行SLNB。 敏感性80%, 特异性 99%
❖ 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。
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二、流行病学与病因学
❖ （一）紫外线照射 黑色素瘤最主要的危险因素就是紫外线照射。紫外线中的
UVA和UVB两个波段均有可能对人体造成伤害，诱导黑色素瘤 的发生，但具体的机制并不明确。
❖ 人工紫外线照射 室内UV照射在发达国家越来越流行，尤其是在北欧和美国。30 岁以前接受室内照射的人群发生黑色素瘤的风险比未接受室内 照射的人群高出75%。
（Chronic sun-induced damage，CSD）型皮肤黑色素瘤 中BRAF基因突变频率较低（仅约15%）。其它的基因突 变包括NRAS、c-KIT、AKT及最近的GANQ等都已经在黑 色素瘤患者体内发现
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三、临床表现及预后
❖ 皮肤MM的临床表现
早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或 有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。
❖ 社会经济状态
那些具有更高社会经济地位如职业、受教育程度、收入以 及居住环境等背景更好的人，其黑色素瘤发病率往往更高。 但是在发达国家这种差异似乎更小。
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二、流行病学与病因学
❖ 分子流行病学
与白种人不同的是，黄色和黑色人种黑色素瘤患者的原发 病灶多位于足跟、掌趾、甲下等极少暴露于紫外线照射的地 方，这也提示后者的黑色素瘤发病可能与紫外线照射的关系 不大。基因突变可能在其中起到重要作用
但无淋巴结转移 ❖ N2a 隐性转移（病理检查发现转移） ❖ N2b 显性转移（影像学或临床可明确判断的转移） ❖ N2c 卫星灶或移行转移但无淋巴结转移 ❖ N3 ≥4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或
移行转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴结 转移
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病理分期：M——远处转移
❖ 预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后 95%-100%可治愈。
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二、流行病学与病因学
❖ 是增长最快的恶性肿瘤
❖ 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位
❖ 白种人发病率高于其他肤色人种。
美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿瘤 的4%，每年年发病率增长7% 。 1/75 in 2000, 1/1500 in 1935，
SLNB安全，并未增加相关死亡率，与观察组相比，5年DFS明显延长 （78% vs 73%，P=0.009），但5年OS无差别；
SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组（26.2% vs 9.7%，P<0.001）。 SLNB阳性中立即行淋巴结清扫的5年生存率明显高于延时清扫者（72% vs 52% ，P<0.001）。
澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率 分别为40/10万，30/10万。
亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长 迅猛。
❖ 占皮肤癌的5% 发病率,但是 占75% 死亡率
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二、流行病学与病因学
❖ 来自中国肿瘤防治办公室的数据显示，2007年国内黑色 素瘤总发病率为0.47/10万，死亡率为0.26/10万；其中， 城市人口发病率高于农村人口。按年龄分段可见，20岁至 85岁以下的患者，其发病率随着年龄的增长基本呈上升趋 势（男性：0.04/10万～4.13/10万；女性：0.04/10万～ 2.88/10万）
预后相对较好。
❖ 肢端雀斑样黑色素瘤：
位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发 现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型。在白种人中约占5%，，
黄色人种和黑色人种多见。亚洲人高达58%，黑色人种占60-70%。
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Clinical types- MM
浅表扩散型
恶性雀斑样
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