肩袖损伤

肩袖损伤。

病历资料。

一现病史。

患者女，58岁，因左肩疼痛伴活动受限六个月加重，1月入院。

患者一年前锻炼时，不慎将左肩部拉伤，当时左肩部有轻微的疼痛，休息后好转，未予以重视。

六个月前无明显诱因下出现左肩关节活动受限。

肩关节外展90度时出现肩部疼痛。

患者未予重视，口服塞来昔布0.2克，每日一次，治疗一周后，疼痛有所缓解。

近1月来症状加重。

口服药物不能缓解夜间疼痛影响睡眠，到医院就诊。

左肩关节MRI示左肩袖损伤，左肩关节少量积液。

门诊以“左肩袖损伤”收入医院关节外科，行“左肩关节镜下肩袖损伤修补术”。

术后既给予患者肩关节支具固定，肩关节休息位指导，左手握力训练，左肘、腕、各指关节主动关节活动度训练。

被动关节活动训练（前屈90度，外展40度）。

术后三天，患者出院，家中自行锻炼。

现患者肩关节镜下肩袖修补术后四周，为进一步诊治，来康复医学科就诊，拟“左肩关节镜下肩就修补术后，左肩关节功能障碍”收住入院。

患者发病以来，无发热，无消瘦，无盗汗，无体重进行性下降，精神可，饮时可，夜眠差，大小便正常。

二、既往史。

否认其他手术外伤史，否认高血压糖尿病病史，否认其他慢性病时否认药物过敏史。

三、体格检查（含康复评定）
查体体温36.5℃，心率80次每分，呼吸20次每分，血压120毫米汞柱70毫米汞柱。

神清、气平，查体合作，颈软，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率70次每分律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软无明显压痛及反跳痛。

脊柱生理曲度存在，活动无明显受限，棘突及棘突旁无压痛，无叩击痛，左肩关节支具悬吊中，左肩关节伤口已拆线，伤口愈合良好，左肩关节局部无明显肿胀压痛，左三角肌轻度萎缩，左肩关节主动关节活动度（前屈70度，外展30度后伸15度内旋20度，外旋20度），被动关节活动度（前屈90度，外展40度，后伸25度，内旋30度，外旋30度），左肘腕各手指，关节活动无受限，左上肢皮肤感觉正常，双侧桡动脉搏动正常，右上肢及双下肢各关节活动无明显异常，肌力肌张力正常。

康复评定。

视觉模拟评分法（VAS）：评分四分，美国加州大学肩评分表（UCLA）：18分。

四、实验室和影像学检查
左肩关节MRI：肩袖损伤，肩关节少量积液。

关节镜下所见：可见冈上肌肌腱断裂，断裂区位于大结节止点处，全层撕裂面积1cm*1.5cm，呈新月形，盂肱关节内可见广泛滑膜增生，色红，呈片状增生，关节面软骨未见剥落，关节间隙无狭窄。

2、诊治经过
一、初步诊断：左肩关节镜下肩袖修补，术后左肩关节功能障碍。

诊治经过：患者肩袖损伤术后四周，入院后给予无热量超短波，半导体激光，磁疗和冷疗，以缓解左肩关节疼痛及肿胀音频电疗法和超声波疗法，预防及治疗，肩关节周围软组织粘连，在无痛范围内进行钟摆练习，肩关节被动牵伸关节训练，增加肩关节活动范围在无痛范围内，逐渐增加左肩关节被动活动度前区120度，外展60度，外旋45度，利用弹力绷带开始进行肩周肌群闭链训练，入院后三周使用体操棒，阶梯等辅助器械，进行肩关节主动助力训练，逐渐开始进行肩袖肌，三角肌，肱二头肌肌抗阻训练入院后，进行了四周的康复治疗后，患者左肩关节疼痛较前明显改善关节活动度主动前屈110度，外展80度，内旋，40度外，旋45度，被动前屈，150度，外展90度内，旋，50度，外，旋60度，左侧肱二头肌，肱三头肌和三角肌无明显萎缩，安排患者出院，给予患者家庭康复训练计划，指导患者在日常生
活中正确使用左肩关节，暂时不做过，监狱动不要提重物，定期门诊复查，在家按康复训练计划继续进行康复治疗。

病例分析。

病史特点。

一患者女性58岁，左肩疼痛，伴活动受限，6月加重1月。

一年前，患者有左肩关节损伤病史，左肩关节镜下见袖修补术后四周。

查体左肩关节支具悬吊中左肩关节伤口愈合良好，左肩关节无明显肿胀，左三角肌轻度萎缩，左肩被动前屈，一百度外展40度，后伸15度内旋20度，外旋20度vs评分，四分就ca评分18分。

浮浅，左肩or肩袖，损伤关节少量积液。

关节镜下可见岗上肌肌腱断裂，断裂区位于大结节止点处，全层撕裂。

诊断及诊断依据诊断左肩关节镜下肩就修补，术后左肩关节功能障碍，诊断依据，患者左肩疼痛，伴活动受限，6月加重1月，左肩关节镜下肩就修补术，手术史明确查体左肩关节活动主动，被动受限，左肩关节三角肌轻度萎缩，福建肩关节r提示左肩袖损伤，左肩关节少量积液，关节镜下可见岗上肌肌腱断裂，断裂区位于大姐姐指点处，全层撕裂。

鉴别诊断，肱骨大结节撕脱骨折，一般有肩关节外伤史，局部有压痛点，x线检查可见大结节移位，与本病历不符，
肱二头肌长头肌腱炎，起病缓慢，逐渐加重，疼痛，压痛，以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力，屈肘部局部疼痛加重，l提示肱二头肌长头肌腱腱鞘积液，但肩袖损伤，故本病历，与此不符。

冻结肩又称肩周炎，粘连性，肩关节炎舞时间等，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和功能活动障碍，好发于40岁以上患者，其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，主动和被动活动均受限，无明确，外伤史代尔，无肩袖损伤，体格检查，疼痛弧试验阴性，与本病历不符，可排除该镇段。

神经根型颈椎病，表现颈肩部疼痛，但同时伴有手指麻木，肢冷等异常感觉，患者会出现颈部僵硬不适，但肩关节活动尤其肩外展活动正常，与本病历不符。

康复目标和计划。

一，减轻术后炎症反应，控制肿胀，减轻疼痛，促进肩袖组织修复，口服非淄体类抗炎药，如美洛昔康，莫比可7.5毫克，每日1到2次，给予无热量超短波，半导体激光和冷疗等物理因子治疗，患者左肩关节镜下肩袖修补术后1月vs评分，四分应及时佩戴，支具时左肩关节保持在休息未固定，减少组织张力，有利于间就组织愈合。

预防肩关节及周围组织粘连，加强肩袖肌群肌肉力量，关节活动度训练和肌力训练，针对患者关节活动受限，肌力下降，结合肩袖愈合过程的组织学和生物力学变化，进行循序渐进的康复治疗被动关节活动，主动助力关节训练，逐渐恢复左肩关节正常活动范围，进行肩周肌闭链训练，逐渐开始接受肌群，三角肌和肱二头肌等肩周动力鸡群的渐进性抗阻训练，
肩关节日常生活活动能力训练，不能进行过肩运动及肩外展负荷训练，不能提重物，指导患者在无痛范围内进行肩关节的日常活动。

处理方案与依据。

肩关节镜下见袖损伤后康复治疗分四个阶段康复。

领到两周制动阶段，该阶段以减轻肩袖，修补部位，组织水肿和炎症，减少肩袖修复处组织张力，缓解疼痛为主要康复目标，患者坐位站立不行时，均需佩戴肩关节固定支具，患肩关节活动度训练，以被动活动为主，无痛范围内肌力训练，以肩周肌肉等长收缩为主。

2到6周保护阶段，该阶段以促进肩袖组织愈合，预防肩关节及周围组织粘连，防止肩周肌萎缩为目的，逐步增大肩关节，被动关节活动度训练开始将周肌肉必练训练，逐渐过渡到肩周肌力主动训练，加强肩周日常生活功能的训练。

6到12周功能恢复阶段，该阶段以加强肩袖肌主动活动和肌肉力量，促进肩关节稳定，恢复肩关节正常活动为康复目标，正常进行肩关节主动关节活动范围训练，加强工于关节，肩胛骨运动及肩袖稳定性训练，加强岗上肌肌力训练，逐渐开始进行抗阻训练，有必练活动进展到开练活动。

12到16周运动功能恢复阶段，此阶段以增加肩关节周围肌肉的力量和耐力，促进神经肌肉控制能力和肩关节的本体感觉恢复，逐渐恢复肩关节的正常运动功能为目标，加强肩关节各个方向主动关节活动范围达到正常范围，逐步恢复建州之机力，进行肩关节灵活性和协调性训练。

要点与讨论
肩袖是由岗上肌冈下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱组成，呈袖套样，附着于肱骨上端的大小结节，其见信部分在止点处相互交织，形成键帽样结构，其在肩关节运动中对愚公关节起着支持稳定作用，目前认为主要是退行性退变，外伤性机制和撞击机制，两种联合对肩袖损伤，起着主要作用，也可发生于上肢运动和冲撞为主的体育运动，对于60岁以上的老年人，提拉重物，摔跤是常见诱因，肩袖损伤后最主要的临床表现是肩部疼痛，肩关节活动受限，尤其不能进行肩外展运动，肩关节疼痛弧试验阳性。

严重时常出现夜间痛，影响睡眠，肩关节r可明确肩袖损伤的诊断，肩袖损伤修复术后的早期康复治疗，有助于预防肩关节及周围组织粘连，肌肉萎缩，提高手术治疗效果，促进肩关节功能恢复术后肩关节康复计划是根据肩袖撕裂的程度，手术方式，修补质量及患者的个体情况定制的贯穿整个康复过程，其目的在于消除疼痛，促进肩袖损伤，修补局部组织愈合，增强肩袖肌肌力稳定，肩关节恢复，肩关节正常活动范围，日常生活活动功能和运动能力，术后早期康复应注意在不损伤修复肩袖基础上，进行关节活动度和肌力训练，由于肩袖愈合需6到8周，因此根据肩袖愈合过程的组织学和生物力学变化，进行不可恢复阶段的康复治疗，该患者入院时为肩袖修补，术后四周康复，着重于减轻术后疼痛，改善肩关节活动度，进行轻柔的肩袖肌群的主动活动，在这一阶段中疼痛症状逐渐减轻，患者可以进行一些主动活动，提拿东西，但必须对患者进行正确的健康宣教，使其了解组织愈合过程，对其动作进行矫正，告知患者，避免在日常生活中引起疼痛，如避免主动抬高手臂以防再次损伤康复治疗过程中，注意避免引起患者的疼痛不适感，伴有疼痛的活动范围将导致更严重的炎症反应和疼痛，从而进一步引起关节活动范围的障碍，减慢康复进展。

思考题，肩袖肌的组成和功能有哪些肩袖肌的稳定性训练的重要性及如何训练肩袖修补术后康复有哪几个阶段？各阶段中康复目标有哪些不同？。