缺血性脑卒中培训课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 患者或家属签署知情同意书
抗血小板：
• 推荐意见：
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应 在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
有相应区域血流灌 注下降的证据
DWI上无梗死灶
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
皮层分水岭和／或 内分水岭区梗死灶
一般在相应大动脉 发现明显狭窄
TCD脑血流微栓子 监测到微栓子信号。
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）
6、卒中严重程度的判定： 临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：MR、CT
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）
3、血管损伤的部位和原因判定： 病变的部位：（颅内外等）可分布全身。 原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎； 血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、 动脉炎、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维发育不良等。
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）
4、危险因素的判定：
缺血性脑血管病诊断（5）
7、病人因素：
卒中辅助检查
• 脑结构学检查（CT MRI） • 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） • 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） • 其他脑影像检查 • 卒中病因相关检查 • 危险因素评估
2010中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
• 卒中单元 • 阿司匹林 • 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 • 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴
缺血性脑血管病诊断（1）
1、缺血性卒中的初步诊断：
真性卒中还是假性卒中？ 真性卒中:
鉴别出血性、 缺血性卒中、 还是脑静脉系统病变？
缺血性脑血管病诊断（2）
2、缺血性卒中的病理生理诊断： 损伤的严重程度？ 梗死、缺血半暗带、良性低灌注？ 判断低灌注的持续时间？ 血管闭塞的程度？
4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。
缺血性脑卒中
湖北中山医院 朱碧峰
一、概 述
脑动脉ห้องสมุดไป่ตู้
分支
颈内动脉
椎动脉 基底动脉
大脑前动脉 大脑中动脉
眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉
脑膜支 脊髓后动脉 小脑后下动脉
脑桥支 小脑前下动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
眶额动脉 前中央动脉
中央动脉 顶前动脉 顶后动脉 角回动脉 颞后动脉 颞前动脉
小脑支 脉络膜支
（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级 推荐，B级证据）。
静脉溶栓治疗的适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
美国指南溶栓 NIHSS没有上限； 而欧洲管理机构不 推荐≧25的重症患
者给予溶栓
• 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减 压手术
• 特异性治疗 :溶栓
推荐意见：
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应 证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐， A级证据）。
（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可 考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和
大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
• 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变
CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline）
延髓支 脊髓前动脉
内侧组 外侧组
迷路动脉 亦称内听动脉
眶额动脉， 亦称额底动 脉或眶动脉 前交通动脉
额极动脉
胼周动脉
胼缘动脉
楔前动脉
胼氏体动脉 亦称后胼周
动脉
半球支 蚓支
内侧支 外侧支 中间支
缘支
丘脑后穿支 脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉
后胼周动脉 皮质支
颞下前动脉 颞下后动脉
顶枕动脉 距状裂动脉
缺血性卒中的分类
5、发病机制的判断：
根据不同的发病机制采取相应的治疗
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机
制
同时符合以下两条
急性梗死灶仅限于 某穿支动脉供血区
该穿支动脉发出部 位父动脉粥样硬化 证据
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或流域性梗死灶，
在与病灶相对应的责任动 脉侧脑血流中有动脉到动 脉栓塞的直接证据 （TCD-MES）
动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断
脑结构影像学提示脑内病灶 易损斑块的直接形态学证据
为栓塞灶
（超声/MRI)
(MRI/CT)
血中斑块破裂的分子标志 (hs-CRP)
循环中过多的微栓子存在 (TCD-MES)
栓塞性急性期脑梗死
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
相应大动脉重度狭 窄（>70%）的血 管影像学证据
（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使 用（Ⅰ级推荐，C级证据）。
特异性治疗 :溶栓
（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒 中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后 可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择 后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐， C级证据）。
卒中单元
• 一种病房管理系统 • 一种多元医疗模式 • 一种多学科的密切合作
在为住院病人提供规范化的药物治 疗同时，进行规范化的肢体康复、语 言训练、心理康复和健康教育。
缺血性卒中
20％
动脉粥样硬化性 脑血管病
25％ 穿支动脉病
低灌注
动脉源性栓塞
20％ 心源性栓塞
.心房纤颤 .瓣膜病 .心室血栓 .其他
30％ 隐匿性卒中
5％
其他不常见原 因
.血栓前状态 .夹层 .偏头痛/血管痉挛 .药物滥用 .其他
缺血性卒中的诊断步骤
• 缺血性卒中的初步诊断 • 缺血性卒中的病理生理学 • 卒中的血管损伤判定 • 评估卒中全身危险因素 • 卒中机制 • 卒中的严重程度 • 病人因素
抗血小板：
• 推荐意见：
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应 在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
有相应区域血流灌 注下降的证据
DWI上无梗死灶
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
皮层分水岭和／或 内分水岭区梗死灶
一般在相应大动脉 发现明显狭窄
TCD脑血流微栓子 监测到微栓子信号。
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）
6、卒中严重程度的判定： 临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：MR、CT
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）
3、血管损伤的部位和原因判定： 病变的部位：（颅内外等）可分布全身。 原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎； 血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、 动脉炎、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维发育不良等。
缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）
4、危险因素的判定：
缺血性脑血管病诊断（5）
7、病人因素：
卒中辅助检查
• 脑结构学检查（CT MRI） • 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） • 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） • 其他脑影像检查 • 卒中病因相关检查 • 危险因素评估
2010中国急性缺血性脑卒中 诊治指南
急性期治疗的4个I级推荐，A级证据
• 卒中单元 • 阿司匹林 • 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 • 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴
缺血性脑血管病诊断（1）
1、缺血性卒中的初步诊断：
真性卒中还是假性卒中？ 真性卒中:
鉴别出血性、 缺血性卒中、 还是脑静脉系统病变？
缺血性脑血管病诊断（2）
2、缺血性卒中的病理生理诊断： 损伤的严重程度？ 梗死、缺血半暗带、良性低灌注？ 判断低灌注的持续时间？ 血管闭塞的程度？
4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。
缺血性脑卒中
湖北中山医院 朱碧峰
一、概 述
脑动脉ห้องสมุดไป่ตู้
分支
颈内动脉
椎动脉 基底动脉
大脑前动脉 大脑中动脉
眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉
脑膜支 脊髓后动脉 小脑后下动脉
脑桥支 小脑前下动脉 小脑上动脉 大脑后动脉
眶额动脉 前中央动脉
中央动脉 顶前动脉 顶后动脉 角回动脉 颞后动脉 颞前动脉
小脑支 脉络膜支
（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级 推荐，B级证据）。
静脉溶栓治疗的适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)
美国指南溶栓 NIHSS没有上限； 而欧洲管理机构不 推荐≧25的重症患
者给予溶栓
• 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?
严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减 压手术
• 特异性治疗 :溶栓
推荐意见：
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应 证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐， A级证据）。
（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可 考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。
目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和
大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ）
• 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变
CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline）
延髓支 脊髓前动脉
内侧组 外侧组
迷路动脉 亦称内听动脉
眶额动脉， 亦称额底动 脉或眶动脉 前交通动脉
额极动脉
胼周动脉
胼缘动脉
楔前动脉
胼氏体动脉 亦称后胼周
动脉
半球支 蚓支
内侧支 外侧支 中间支
缘支
丘脑后穿支 脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉
后胼周动脉 皮质支
颞下前动脉 颞下后动脉
顶枕动脉 距状裂动脉
缺血性卒中的分类
5、发病机制的判断：
根据不同的发病机制采取相应的治疗
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机
制
同时符合以下两条
急性梗死灶仅限于 某穿支动脉供血区
该穿支动脉发出部 位父动脉粥样硬化 证据
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或流域性梗死灶，
在与病灶相对应的责任动 脉侧脑血流中有动脉到动 脉栓塞的直接证据 （TCD-MES）
动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断
脑结构影像学提示脑内病灶 易损斑块的直接形态学证据
为栓塞灶
（超声/MRI)
(MRI/CT)
血中斑块破裂的分子标志 (hs-CRP)
循环中过多的微栓子存在 (TCD-MES)
栓塞性急性期脑梗死
动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机 制
相应大动脉重度狭 窄（>70%）的血 管影像学证据
（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使 用（Ⅰ级推荐，C级证据）。
特异性治疗 :溶栓
（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒 中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后 可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑 卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择 后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐， C级证据）。
卒中单元
• 一种病房管理系统 • 一种多元医疗模式 • 一种多学科的密切合作
在为住院病人提供规范化的药物治 疗同时，进行规范化的肢体康复、语 言训练、心理康复和健康教育。
缺血性卒中
20％
动脉粥样硬化性 脑血管病
25％ 穿支动脉病
低灌注
动脉源性栓塞
20％ 心源性栓塞
.心房纤颤 .瓣膜病 .心室血栓 .其他
30％ 隐匿性卒中
5％
其他不常见原 因
.血栓前状态 .夹层 .偏头痛/血管痉挛 .药物滥用 .其他
缺血性卒中的诊断步骤
• 缺血性卒中的初步诊断 • 缺血性卒中的病理生理学 • 卒中的血管损伤判定 • 评估卒中全身危险因素 • 卒中机制 • 卒中的严重程度 • 病人因素