神经外科感染ppt课件

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开颅手术后感染的时限
早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染，迟者可 见于术后数月，通常为急性炎症性病变。
目前已有共识：一般手术后30d内发生的感染以及体 内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染， 都属于手术后感染。
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外源性脑脓肿
邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 （主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。
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细菌性脑膜炎
与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌 可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置 脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳 突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。
术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然 高热、颈强直、精神淡漠。脑脊液中中性白细胞增高， 脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。
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硬脑膜下ຫໍສະໝຸດ Baidu脓
临床上少见，一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔， 容易扩散。症状重，发展快，迅速恶化。
治疗非常困难，预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。 急性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除 术。
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脑脓肿
临床少见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时 间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或M RI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴 有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝 合硬脑膜。
脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105／ml，平均每 个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过 抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可 获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别 由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。
抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶 凝集试验；(3)间接萤光试验。
远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其 是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓 炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高 的病死率。
创伤感染，尤其是战伤。
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术后切口感染
发生率一般为0.7%～1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下 缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减 压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬 脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有 关。
神经外科感染
主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般 都很严重而且预后差。由于很多抗菌药物不能 通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓 度，因此治疗困难，死亡率高。
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包括切口感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎、硬脑膜外、下 积脓、脑脓肿、脑室内积脓、无菌性脑膜炎 。
主要致病菌：以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮 葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引 起的混合感染。真菌、病毒或化学性少见。
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手术分类与感染发生率
➢ 感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手 术，手术后感染发生率为30%～80%。
➢ 污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑 外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率为10%～ 25%。
➢ 清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补 颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8 %～15%。
手术包括穿刺引流术、脓肿切除术、立体定向手术治 疗及定向手术引导内镜手术治疗。
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脑室内积脓
发生率极低，预后极差。全身抗菌药物和脑室 外引流术（单侧或双侧），有人双侧置管冲洗 引流。
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实验室诊断
脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎脑脊液中白细 胞总数多在1000／mm3以上，多形核中性粒细胞≥0.8 （可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。 在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变 可类似病毒性脑膜炎。
切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感 染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球 菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患 者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌 来源于各种冲洗液或引流系统。
早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下 积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺 抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引 流。
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全身使用抗生素：明确，大剂量使用敏感抗生素，不明， 广谱必要时联合。
腰椎穿刺 和鞘内注射 ：腰穿充分放脑脊液是有效的辅助 治疗，必要时腰大池持续引流。鞘内注射不主张，但有人 认为对于严重感染不能控制，细菌高度敏感，静脉使用在 脑脊液内达不到有效浓度，可考虑 。有庆大、丁卡、头孢 他啶、菌必治、美平、稳可信等。
➢ 清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6 %～5% 。
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手术部位感染的危险因素
脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍 以上。
术后切口外引流。 手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料等）。 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使
术后感染危险性增加6倍。 违反外科无菌操作和原则。 手术持续时间长（4h以上）以及再次手术者。 头皮消毒不彻底。
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颅骨骨髓炎
局限性骨髓炎：创口感染经导血管蔓延到颅骨或皮下 脓肿累及骨膜并引发颅骨感染。急性期表现为创口感 染，慢性期创口形成窦道或瘘管长期不愈，不断排出 脓液、异物及坏死的小骨片。急性期全身使用抗生素， 创口感染处理。慢性期药物治疗是辅助的，主要是手 术处理。
骨瓣感染后骨髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整个 骨瓣感染为死骨，后者多数有硬脑膜外脓肿。早期以 全身抗炎治疗为主，后期手术治疗为主。
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抗菌药物与血脑屏障
抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响， 正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障；
肾上腺皮质激素。 脱水。 脑室外引流术。
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硬脑膜外积脓
临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣 骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下 扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积 脓征象。
除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除 炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受 累骨瓣。