非小细胞肺癌的内科治疗

态不佳者予靶 向治疗或 Ｂ Ｃ 在全身治疗基础上针对具体情 Ｓ， 况选择恰 当的局部治疗 以求改善症状 、 提高生活质量 。
长， 总生存期 （ ｓ 增加 ２ 月 ， ０） 个 但严 重 出血危 险增加 。基 于
此项研究结果 ， Ｄ Ｆ Ａ已批 准贝伐单抗 与紫杉醇／ 卡铂 联合用 于一线治疗无 脑转移 、 无出血史 的晚期 非鳞 型 Ｎ Ｃ Ｃ Ｓ Ｌ 。重组
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ １卷第 ３期
＞７ 、 ０ 治疗前 ６个月体质 量下 降 ＜ ％ ） ５ 患者 ； 加速 超分割 放
ｔ
１ 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ 的治 疗 ＳＬ
疗（ 包括 Ｈ Ｒ Ａ Ｔ和 Ｃ Ｒ ） ＨＡ Ｔ 可提 高局 控率和生存率 ， 但急 性
放 射 性损 伤 增 加 ； 维 适 形 放 疗 （ Ｄ Ｒ ） 明 显 提 高 放 射 三 ３Ｃ Ｔ 可
于 腺 癌 和 大 细 胞 癌 患 者 培 美 曲塞 组 Ｏ Ｓ显 著 长 于 吉 西 他 滨 组 （ １８ １ ． １ ． 、０４个 月 ， ＝０ ０ ） 对 于 鳞 癌 患 者 吉 西 他 滨 组 Ｐ ．３ ；
为 ０～ ， １ 应尽早 开始含铂 两药 方案的全身化疗 ， 不适合铂类
者考虑非铂类两药联合 。③ Ｐ ２者应接受单药化疗 ， Ｓ＝ 尚无 充分证据反对两药联合化疗 ， 无证据支持对 Ｐ ２的患者使 Ｓ＞ 用细胞毒化疗 。④ 目前证据 不支持将年 龄因素作 为选择化 疗方案的证据。⑤ 每化疗 ２个周期应评价肿瘤疗效 ， 如肿瘤 进展或 ４周期 化疗未见疗效应停止一线化疗 ； 肿瘤 缓解者可
分析结果显示 ， 加用 索拉非尼 并不能显 著延 长生存 期 ， 使 并 该 临床研究 提前 终 止。③ 化疗 ＋上皮 生 长 因 子受 体 （ Ｇ Ｅ —
Ｆ Ｒ）单 抗 ：０ ８年 Ａ Ｃ 会 议 上 Ｆ Ｅ 报 道 的 研 究 结 果 显 ２０ ＳＯ ＬＸ
上腺转移而肺部 病灶 又为 可切 除的 Ｎ Ｃ Ｃ 肾上腺 病变 可 ＳＬ ，
一
Ｎ Ｃ Ｃ术后是否行 辅助化 疗仍 存有 不 同循证 医学 证据 ， ＳＬ 但 对术后高危人群［ 包括低分化 癌 、 犯脉 管 、 形切 除术 、 侵 楔 肿
瘤靠近切缘 、 肿瘤 ＞ Ｅ、 ４Ｃｌ脏层胸膜受累 、 ｌ 无法评 价淋 巴结状 态 （ Ｘ） Ｎ ］应 予辅助化疗 ； 一ⅢＡ期 Ｎ Ｃ Ｃ辅 助化疗获益 Ⅱ ＳＬ 肯定 ， 术后应用 含铂 方案辅 助化 疗可 改善 完全 切 除术后 的
含卡铂 的化疗方案 ，０ ０指南仅保留紫杉醇／ ２１ 卡铂方案 。 综上所述 ， Ｉ Ａ期 Ｎ Ｃ Ｃ术后 无需作 辅助化 疗 ，Ｉ ＳＬ Ｂ期
因敏感性突 变 或扩 增 、 吸烟 的 Ｎ Ｃ Ｃ患者 ，０９版 《 不 ＳＬ ２０ 指 南》 推荐厄洛替尼作为一线 标准治疗 。由于 Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ与 Ｋ Ａ ＲＳ 突变在肺癌患者 中互 相排斥 ， Ｒ Ｓ突变和 Ｔ Ｉ 药有 关 ， ＫＡ Ｋ 耐 若患者明确存在 Ｋ Ａ Ｒ Ｓ突变 ， 可考虑厄 洛替尼之外 的治疗 方 案 。２ １ Ｔ ＰＣ Ｌ研究显示 ， 不能接 受化疗 的 Ｎ Ｃ Ｃ ００年 Ｏ ＩＡ 对 Ｓ Ｌ
非 小细 胞 肺癌 的 内科 治 疗
郭其森 。 秀菊 刘
人血管内皮抑 素是另一个抑制血管形成的药物 ， 恩度联合长
春瑞 滨 ＋ 顺铂 （ Ｐ 方案治疗晚期 Ｎ Ｃ Ｃ的有效率 （ Ｒ） Ｎ） ＳＬ Ｒ 为 ４ ．％ ， ０ ０ 临床受益 率 （ Ｂ 为 ７ ． ％ ， Ｃ Ｒ） ６ ５ 中位 Ｔ Ｐ为 ６ ６个 ｒ ．
月。
（ 山东省 肿瘤 医院 ， 东省 医科 院， 南 ２ ０ １ ） 山 济 ５ １７
１１４ Ｅ Ｆ ．Ｋ ＩＡ Ｓ研 究结果 显示 ， 根据 临床特 征 ．． Ｇ ＲＴ Ｉ Ｐ Ｓ 在 肺 癌发病率和病死率均居各种肿瘤第一位 ， 中非小 细 其
胞肺癌（ Ｓ Ｌ ） ８ ％ ， Ｓ Ｌ Ｎ Ｃ Ｃ 占 ０ Ｎ Ｃ Ｃ患 者一旦确诊 ８ ％ 以上 属 ０ 于晚期 ， 需行 以内科治疗 为主 的综合 治疗 ， 以延长患 者生存
线应用厄 洛替 尼 与安 慰 剂 相 比可 明显提 高 女性 患 者 的
５ａ 生存率 。由于个体差异 、 肿瘤分子 生物学特 征 、 谢酶等 代
不同 ， 术后辅助化疗疗效有较 大差异 ； 要进一步提高术后 ５ａ 生存率 ， 需要寻 找指 导术后 辅助 化疗 和毒 副 反应 的预 测指 标， 以便筛查出辅助化疗 潜在 获益 的人 群。
铂／ 紫杉醇方案者 有相 对较好 的生活 质量 。Ｎ Ｃ Ｃ的组 织 ＳＬ
学类型对于治疗方案的选 择非常重要 。Ｊ Ｂ研 究显示 ， ＭＤ 培 美 曲塞与吉西他 滨分别联合顺铂治 疗晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 的总 ＳＬ 生存期 （ Ｓ 相似 ， ０） 培美 曲塞毒性 更低 ； 一步分 析发 现 ， 进 对
所有出现恶性胸 腔积液或远 处转移 者均为 Ⅳ期 （ ） Ｍ１ ，
Ｍｌ 亚组包括对侧肺 叶出现肿瘤 结节 、 ａ 胸膜结节 、 恶性 胸腔 积液或恶性心包积液三种情况 ， ｂ亚组为远处器官转移。 Ｍｌ ４ １ 全身治疗 ． ＠Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ敏感 突变者推荐 吉非替尼或厄 罗 替尼一线治疗 。② Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ野生 型或 突变状 况未 知者 ， Ｐ 若 ｓ
４ Ｉ 期 ＮＳ Ｌ 、 ， Ｃ Ｃ
１ ０个月 ， 一线化疗优于最佳支持治疗（ Ｓ ） Ｂ Ｃ 。多项 比较研
究显示 ， 长春瑞滨 、 吉西他滨 、 紫杉醇 、 西紫 杉醇等第 三代 多 化疗药物 与铂 类药 物联合是治疗 Ｎ Ｃ Ｃ的 主要 标准方 案 ， ＳＬ 且各方案疗效相似 ， 总有效率为 ２ ％ ～３ ％ ， ５ ５ 疾病 中位 进展 时间（ 哪 ） ４— 为 ６个月 ， 三药联合并 不优 于两药联合方 案。 Ｅ Ｏ １９ Ｃ Ｇ ５４研究显 示各 方 案疗 效 无 统 计学 差 异 ， 而采 取 卡
考虑手术切除 ， 胸部 原发病 变 则按分 期治 疗原 则进行 。③ 对侧肺或同侧肺其他肺 叶的孤立结节 ， 可分别 按两个 原发瘤 各 自分期进行治疗 。
５ 局 部 治疗 后 复 发 或 转 移 Ｎ Ｃ Ｃ 的 再 处 理 ＳＬ 功 能状 态 良好 者 ， 考虑 予 全 身 化 疗 或 靶 向 治 疗 ； 能 状 功
０ ｓ长 于培美 曲塞组 （ ０ ８ ９ ４个月 ， １．、． Ｐ＝０ ０ ） ．５ 。基 于该研 究 ，０ ０版 《 Ｃ Ｎ非 小 细胞肺 癌 临 床实 践 指 南》（ 称指 ２１ ＮＣ 下 南） 不建 议培美 曲塞用于鳞癌患者 。
继续化疗 ， 但细胞毒 的两 药化疗不应 超过 ６周期 ， 化疗 总周 期数应根据患者 耐受度 、 官功 能、 器 疗效及 毒性 反应 确定 。
药为主 的非铂类药物化疗 方案进行 的多项研究结果显示 ， 其 具有与上述含铂 类药 物方案 相似 的有效率 且 毒 副作 用低 。 因此建议新药或非铂 类联合 方案在 现有数 据显示有 效及 毒 性可耐受的情况下可被视为替代方案 。
药二线治疗 ； 一线化疗 失败的 Ｎ Ｃ Ｃ 推荐吉非替 尼或厄罗 ＳＬ ，
３ 新 辅 助化 疗
Ｏ 。２ １ Ｓ ０ ０年 １ 的 欧洲 肿 瘤 内科大 会 （ Ｓ ０月 Ｅ ＭＯ） Ｐ Ｉ Ｌ Ｏ ＴＭＡ
研 究 也 表 明 ， 有 选 择 Ｅ Ｆ 突 变 的 中 国 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 应 用 对 ＧＲ ＳＬ
厄洛替尼中位 Ｐ Ｓ达 １ ． 个月 ， Ｆ ３１ 与化疗 相比明显受益 ， 与病
示， 此模式的中位生存期 显著 长于单 纯化 疗 （ 分别 为 １． 、 １３
１． 个月 ， ０ ０ １ 。④化疗 ＋ 血管 内皮细胞生 长因子 ０１ Ｐ＝ ．４ ） 抗 （ Ｅ Ｆ 单抗 ： Ｃ Ｇ ５９研 究结果 显示 ， ＶＧ） Ｅ Ｏ ４９ 与单 纯紫 杉醇／ 卡 铂化疗相 比， 贝伐单抗联 合紫杉 醇／ 卡铂 一线 治疗非 鳞型 晚 期 Ｎ Ｃ Ｃ的客观 缓解率 显著 提高 ， 进展 生存 期 （ Ｆ ） ＳＬ 无 Ｐ Ｓ 延
⑥腺癌一线化疗取 得疾病控 制者 （ Ｒ＋ Ｒ＋ Ｄ） 可选择培 Ｃ Ｐ Ｓ ， 美 塞维持治疗直 至疾病进展 。⑦化 疗期间疗效 评价如 为
疾 病进 展 ， Ｐ 为 ０—１ ， 虑 多 西 他 赛 或 培 美 曲 塞 单 但 Ｓ仍 者 考
１第 ３代 化疗药物 联合用
１１ 一线治疗 ． １１ １ 铂类药 物联合第 三代 化疗 药物 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 ． ． ＳＬ 的生存期一般为 ４～６个 月 ， 化疗 可使 中位 生存 期 延长至 ８
—
剂量（ 总量已达 ７ ｙ以上 ） 改善局控率且放射并发症并 无 ０Ｇ 、 明显增加 ， 联合化疗 能提高生存率 。
期 、 高 生活 质 量 。 提
１２ ０
选择 （ 腺癌 、 不吸烟或 已经戒 烟 的轻 度 吸烟 者 ） 的亚 裔 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 总体 人 群 中 ， ＳＬ 吉非 替尼 与 紫 杉 醇／ 卡铂 方 案 相
比， 具有 Ｐ Ｓ方面的优势 ； Ｆ 而在 Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ突变 阴性肿瘤 患者 中，
期 Ｎ Ｃ Ｃ可明显延 长 Ｐ Ｓ Ｏ 。 ＳＬ Ｆ 及 Ｓ １２ 二 线治疗 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 的一线化疗 总缓解率 为 ． ＳＬ ２ ％ ～０ ， ０ ４ ％ 多数患者需进一步治疗。二线化疗 可提高患 者 的生存期 、 改善肿瘤相关症状及提高生 活质 量。常用二线 治 疗药物包括多西紫杉 醇 、 培美 曲塞 、 吉非替 尼 、 厄洛替 尼等 。 全球 已经 完 成 的 晚 期 Ｎ Ｃ Ｃ二 线 治 疗 的 Ⅲ 期 试 验 有 ＳＬ
４ ２ 孤立性转移 Ⅳ期患者的治疗 ．
适当局部处理可有 较好 临床 获益。① 孤立性 脑转移而 肺部
病灶 又为可切 除的 Ｎ Ｃ Ｃ， 部病灶 可手术 切 除或立 体定 ＳＬ 脑 向放疗 ， 胸部原发病变则按分期治疗 原则进行 。② 孤立性 。 肾
生存期 。②化疗 ＋ 索拉非尼 ： 美地 区 Ｅ Ｃ Ｐ 北 Ｓ Ａ Ｅ研究 的 中期
紫杉醇／ 卡铂方案的 Ｐ Ｓ显著高于吉非替尼 。厄 洛替尼单 药 Ｆ
山东 医药 ２ １ ０ １年第 ５ 卷第 ３期 １
治疗 Ｅ Ｆ Ｇ Ｒ突变 晚期 Ｎ Ｃ Ｃ患 者 的 Ｒ ＳＬ Ｒ为 ７ ％ ，Ｔ ３ ｒ Ｉ Ｐ为 １ ２
个 月， 中位 Ｏ Ｓ期 长 达 ２ ４个 月 。 因 此 ， 于 已 知 有 Ｅ Ｆ 基 对 ＧＲ
史、 吸烟 史 、 龄 、 别 等 临 床 特 征 无 关 。２ １ 年 性 ０ ０年 Ｅ ＭＯ 报 Ｓ 道 Ａ Ｑ ９ －０ ｅ ｍｍｂ及 Ｍｅ ｂ＋ｅ ￣ｉｂ治 疗 局 部 晚 Ｒ １７２９＋ ｄ ｉ ｔ ＭＡ ｄ ｍ
近年来 ， 许多研究 均证 实 了 Ｎ Ｃ Ｃ新辅 助化疗 的安全 ＳＬ 性、 有效性及耐受性 。ⅢＡ期 （ ２ Ｎ Ｃ Ｃ患 者行 新辅 助化 Ｎ ） ＳＬ
替 尼 二线 或 三 线 治 疗 。⑧ Ｐ ＞ Ｓ ２者可 酌 情 采 用 Ｂ Ｃ 包 括 姑 Ｓ，
息性放射治疗 、 增加食 欲、 营养 支持 、 纠正 电解 质紊乱 、 止痛
治疗 和心 理 社 会 支 持 。
１ １３ 化疗联合靶 向药物 ．．
①化疗 ＋ 小分子表 皮生长 因子
酪氨酸激 酶 （ Ｇ Ｒ Ｔ Ｉ ：４个 随机 对 照 的 Ⅲ期 临 床研 究 Ｅ Ｆ ．Ｋ ） 在全身治疗基础上进行 （Ｉ Ｔ Ｃ Ｉ Ｔ Ｃ Ｔ Ｌ Ｎ 和 Ｔ Ｉ Ｕ Ｅ Ｎ Ａ Ｔ１， Ｎ Ａ Ｔ２， Ａ Ｅ Ｔ Ｒ Ｂ Ｔ ）显示 ， 一线 联合化疗 ＋ Ｇ Ｒ Ｔ Ｉ Ｅ Ｆ ．Ｋ 并不能提高 ⅢＢ ／Ⅳ期 Ｎ Ｃ Ｃ患者 的 ＳＬ