颅脑外伤指南
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高,危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南,以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南,以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治,因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估,包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施,以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中,医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等,以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后,患者需要进行头部CT检查,以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果,医护人员可以更加准确地判断患者的伤情,制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅,清除吐血、呕吐物,保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者,应避免头部下垂,以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高,以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者,颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压,常用的药物有甘露醇、呋塞米等,也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中,由于颅内感染的风险较大,因此通常会给予预防性使用抗生素,以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显,故需给予镇痛及镇静处理,以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者,当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时,往往需要立即进行紧急手术,以减轻颅内压,救治颅内血肿等。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故;自然灾害,坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征,观察意识状态,尤其是神志瞳孔等重点体征变化,询问病情,确定GCS评分及分型。
全身检查,确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤,及时行头颅CT检查,作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情,决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命(心-肺-脑复苏),解除脑疝,止血,预防感染,复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术,血肿钻孔引流术,标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压,改善脑循环,激素类制剂和止血药物的使用,预防性使用抗菌素,水电解质平衡,全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症,高压氧,锻炼神经功能和认知能力的恢复,精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致,根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】(一)临床表现1.局部肿块皮下血肿一般体积小,有时因血肿周围组织肿胀隆起,中央相对凹陷,易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿,因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内,以骨缝为界。
2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部,小儿及体弱者可导致休克或贫血。
(二)辅助检查1.实验室检查1)血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2)血红蛋白下降表明出血严重。
2.影像学检查1)头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2)必要时可考虑行头颅CT,以除外颅内异常。
【治疗】(一)非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收,巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎,有利于防止血肿继续扩大。
中国颅脑创伤外科手术指南-ppt课件
(七)颅骨修补术
2.手术方法:(1)按照颅骨缺损大小和形态 选择相应可塑性良好的钛网或其他材料;(2) 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不 要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘; (3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。
附录1:外伤性脑损伤患者伤后颅内 占位病变体积的测定
临床常用“椭球法”计算公式 Ve = 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2),若设π=3,则上式 变为Ve=ABC/2 ,即为最常用的“多田公式”
(一)急性硬膜外血肿
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨 瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊 硬脑膜,骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬 膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人, 可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术, 避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅 压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法:(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑 内血肿、CT出现明显占位效应病人,应该提倡采用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤 组织、彻底止血,常规行去骨瓣减压,硬膜减张缝 合;(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿 胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的 病人,应常规行标准外伤大骨瓣开颅,硬膜减张缝 合,去骨瓣减压;(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑 挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部 位,采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止 血,根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压, 硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速 性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑 内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿,应该首先 对损伤严重侧病灶进行开颅手术,必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。
附录2:外伤后有关CT扫描的评价指 标
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指外力作用于颅骨或脑组织,引起脑部损伤的一种临床疾病。
在临床中,颅脑创伤病人常常出现意识丧失、呕吐、头痛、呼吸困难等症状,可能给患者的生命造成严重威胁。
对于颅脑创伤的救治是十分重要的。
为了提高颅脑创伤的救治水平和提高患者的生存率,编制了此《颅脑创伤临床救治指南》,旨在为临床医生提供一份科学、规范的救治指南,确保患者得到及时、有效的救治。
一、诊断与分级(一)临床表现:颅脑外伤的临床表现主要包括头痛、头晕、恶心、呕吐、颈部僵硬、复视、意识障碍等症状。
需密切观察颅内压增高的表现,确保病人在最短时间内得到治疗。
(二)影像学检查:颅脑外伤的诊断主要依靠CT和MRI检查。
CT可显示骨折、血肿、脑水肿等损伤,MRI可对脑组织进行更加清晰的显示,有助于早期诊断和鉴别诊断。
(三)分级:颅脑外伤的临床分级主要包括轻度脑震荡、中度脑震荡和重度脑震荡。
临床医生应根据患者的临床症状和影像学检查结果进行科学的分级,并制定相应的治疗方案。
二、急诊救治(一)监测生命体征:颅脑外伤病人在急诊救治阶段需密切监测生命体征,包括意识状态、呼吸、血压、心率等,确保病人在急诊阶段得到及时有效的救治。
(二)控制颅内压:对于颅内压增高的病人,需立即给予降颅压的治疗。
可采用镇静、头低位、通畅呼吸道、控制颅外伤出血、呼吸机辅助等措施降低颅内压,确保患者生命体征的稳定。
(三)积极止血:对于颅脑外伤病人出现颅内出血、颅骨骨折等情况,需积极进行止血治疗,防止出血加重颅内压。
(四)预防继发性脑损伤:对于颅脑外伤病人需预防继发性脑损伤的发生。
包括预防颅内感染、预防脑水肿、预防脑梗死等措施。
三、手术治疗对于颅脑外伤病人,部分病例可能需要进行手术治疗。
主要包括开颅减压术、颅内血肿清除术、颅骨骨折复位术等。
对于需要手术治疗的病人,应严格掌握手术适应证和禁忌证,确保手术的安全性和有效性。
四、综合治疗(一)脱水疗法:对于颅内压增高的病人,可采用脱水疗法。
中华医学会神经外科40篇指南共识一览
中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果,它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。
这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案,对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。
本文将对这些指南共识进行一览,以期为广大医务人员和病患提供参考。
1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病,对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍,为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病,具有较高的致残和致命性。
本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍,为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形,具有一定的致残和致命性。
本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍,为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病,对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍,为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病,具有一定的致残和致命性。
本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍,为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病,对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍,为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
(完整word版)急性颅脑损伤诊疗指南
急性颅脑损伤诊疗指南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤,可分为颅和脑两部分损伤,颅部包括头皮、颅骨,脑部是泛指颅腔内容物而言,即脑组织、脑血管及脑脊液。
颅脑损伤的发生与发展过程主要取决于两个基本条件,即致伤的因素和损伤的性质。
前者系指机械性致伤因素,如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等;后者则为各不同组织和结构在接受暴力之后,所造成的病理损伤及病理生理变化,故致伤因素不同,所致损伤的程度和性质也各异。
由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同,因此,所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。
颅部与脑部的损伤可以同时并存,也可以各自单独发生。
由于颅脑解剖生理的影响,头部受伤后所引起的病理过程也有其特殊性。
当暴力作用于头部时,头皮、颅骨作为表面屏障首先对抗外力,如果暴力强度较小,仅引起头皮和/或颅骨的损伤,而脑部可以无损伤或损伤较轻微;若暴力超过了表面屏障的致伤阈,则头皮、颅骨和脑组织将同时受损;若暴力是通过身体其他部位间接作用于头部时,则只引起脑组织的损伤,而头皮和颅骨往往完好无损。
不仅如此,遭受暴力作用而致伤的脑组织,除了发生原发性损伤之外,并在受损组织的周围,还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后,或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身;或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
急性颅脑损伤的现场急救处理(一)初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征:(1)呼吸功能:观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。
(2)循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。
3.其他部位的严重损伤:如胸腹部及肢体的损伤。
(二)伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale,GCS),将颅脑损伤分为3级。
处理颅脑外伤的注意事项
处理颅脑外伤的注意事项颅脑外伤在日常生活中非常多见,且情况往往一般较为严重,所以其急救方法非常关键。
一、什么是颅脑损伤颅脑损伤是一种常见外伤,可单独存在,也可与其他损伤复合存在。
根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤,三者可合并存在。
头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。
脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。
脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍,主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。
不同区域的脑损害可引起不同的症状,局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。
而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
根据受伤的程度可分为轻、中、重、特重四型。
其中最轻的是轻型的,往往病人是有一会儿的意识障碍,30分钟之内就能醒过来。
中型的是12个小时之内就能醒过来。
重型的意识障碍发生的时间比较长,一两天才醒,或者是更长的时间。
最重的特重型颅脑损伤,病人陷入一个深昏迷状态,往往伴有创伤性的休克或者是其它的严重损伤。
二、治疗1、一般治疗方法颅脑损伤以后为了让肢体的灵活度提高,应该好好的进行身体锻炼,可以让行动更加灵活,会出现很多不舒服的感觉,要配合医生好好治疗,这样才能恢复得更好,还应该多吃含丰富蛋白质,维生素以及热量食物,脂肪含量过高的饮食需要避免。
2、药物治疗方式为了让患者的血液循环速度得到改善,可以服用利福平,能够让各种原因所引起的脑血管痉挛,偏头痛以及缺血性神经障碍等问题得到解决,还可以服用胞磷胆碱钠片,对于脑血管意外或者颅脑损伤所引起的后遗症有很好的治疗作用。
(1)注射类药物颅脑损伤后出现后遗症,可以考虑使用一些营养神经药物,因为颅脑损伤后主要是会留有一些神经方面或精神方面的表现,恢复神经系统重要功能是最为重要的一点,常见的药物有神经节苷脂,对神经再生有重大促进作用,可以修复并促使脑神经再次发育。
神经外科常见疾病分级诊疗指南 颅脑外伤
神经外科常见疾病分级诊疗指南
颅脑外伤
一.疾病相关情况
颅脑外伤的分类标准复杂。
按照损伤发生时间可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
原发性颅脑损伤指外伤后立即产生的脑组织损害(脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等)。
继发性损伤指在原发性损伤基础上形成的病变,常见的有脑水肿和颅内血肿。
二.分级诊疗指南
(一)门诊分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
在三级医疗机构经治疗后生命体征及病情稳定,颅内高压缓解,可转二级及以下医疗机构门诊进行随访。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
二级及以下医疗机构接诊颅脑外伤病人主要以急诊为主,凡超出该类机构诊疗水平的伤员应转三级医疗机构就诊。
病情危重应就地抢救,病情符合转运条件及时转运。
(二)住院分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
三级医疗机构诊断明确的颅脑外伤患者,经治疗生命体征及病情相对稳定,可于二级医疗机构住院继续康复治疗。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
于二级及以下医疗机构门诊随访或住院康复的颅脑外
伤患者,原有病情加重,或出现新发神经功能障碍,二级及以下医疗机构无法完善或完成相关诊疗工作,病情需要住院者。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南PPT
1.神经系统评估:①Glasgow昏迷评分法(Glasgow Coma Sale,GCS):从睁眼反应、言语对 答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态 ,对预后具有很好的预见性。根据 Glasgow评分,TBI可以分为:重度,GCS=3~8;中度,GCS=9~12;轻度,GCS=13~14;正 常,GCS=15。②瞳孔(大小、光反射)反应和四肢运动功能的检查等。
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二、颅脑外伤的病理生理
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2. 循环系统:由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射,存在低血容量的闭合性颅 脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开 硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血,都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过 速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。
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二、颅脑外伤的病理生理
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颅脑外伤的护理常规
颅脑外伤的护理常规
病情观察
1、观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动,注意有
无偏瘫、失语、癫痫等。
2、严密观察有无颅内压增高的临床表现,并注意观察低血钾征象。
3、合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。
4、开放性颅脑外伤病人密切观察,及时处理,并注意保持局部清洁。
护理要点
1、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等,观察72小时,稳定后
再酌情根据医嘱观察。
2、颅底骨折耳鼻腔有体液流出者,用消毒纱布覆盖,切忌用棉花填
塞。
3、保持呼吸道通畅,准备好吸痰用具,随时准备做好气管切开的配
合和护理。
4、注意口腔内有无动摇牙齿,如有应拔去。
若有假牙应取下交给家
属保管。
5、躁动患者应保护性约束
健康教育
1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物如鱼、鸡蛋蔬
菜、水果为宜。
2、注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动
3、按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。
4、加强功能锻炼,必要时可进行一些辅助治疗,如高压氧等。
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
(一)危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人,一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克,第一步是抗休 克治疗,即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血,应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤,若不包扎,也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅,必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分(Glasgow-GGS昏迷评分)。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候,都要参 考此评分,并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面:病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分,评 分最低是3分,最高是15分。分数越高,说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变,呼吸节律非常快,心率和
血压异常,中枢性高热 眼征,瞳孔大小不一,形态多变且不规则,
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同,症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变,眼球固定,四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭,如呼
第二,解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压,因为颅内压持续增高容易导致脑疝, 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三,重视复合伤的治疗,不能单考虑头 部情况。
(三)各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术,脑外伤的手术是 各种手术的基础,也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
颅脑外伤手术指南
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外 科手术指征、手术时机和手术 方法,提高我国颅脑创伤病人 救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时 机和手术存在争议。鉴于外科手术无法进行 双盲临床对照和伦理学问题,至今尚无有关 颅脑创伤病人手术疗效的一级循证医学证据。 2006年,美国神经外科专家在收集国际医学 刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有 关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编 写《颅脑创伤外科治疗指南》,在 《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国 和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创 伤病人发挥了良好指导作用。
二、临床循证医学证据和专家共识
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手 术方面积累了丰富的临床经验,再结合我国颅 脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月 中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外 科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手 术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国 情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导 我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践, 提高我国颅脑创伤病人的救治水平。
(三)、急性脑内血肿和脑挫裂伤
1.手术指征: (3)急性脑实质损伤病人,通过脱水等 药物治疗后颅内压≥25mmHg,灌注 压小于或等于65 mmHg,应该行外科 手术治疗; (4)急性脑实质(脑内血肿、脑挫裂伤) 病人无意识改变和神经损害表现,药物 能有效控制高颅压,CT未显示明显占位 效应,可在严密观察意识和瞳孔等病情 变化下,继续药物保守治疗。
(三)、急性脑内血肿和脑挫裂伤
2.手术方法: (3)对于单纯脑内血肿对于无脑内血肿、无明脑挫裂 伤、CT出现明显占位效应的病人,按照血肿部位, 采取相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血, 根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压,硬模 原位缝合或减张缝合; (4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的 双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤) 导致的脑内多发血肿,应该首先对损伤严重侧病灶 进行开颅手术,必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。
急性开放性颅脑损伤诊疗指南
急性开放性颅脑损伤诊疗指南【病史采集】1.外伤情况:确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2.伤后意识状态和症状:昏迷时间及转归,有无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大小便失禁等。
3.头面部创口情况:伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏;口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏;是否合并有颅神经损害表现,如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4.伤后治疗及效果。
5.有无颅内继发感染征象。
6.既往有无高血压、癫痫等病史。
【体格检查】1.一般检查:有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化;有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2.创口情况:伤口部位、形态和大小;颅骨骨折类型和凹陷深度;硬脑膜和脑损伤程度,有无静脉窦和脑皮质血管出血;伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏;口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。
3.神经系统检查:意识状态和瞳孔变化,肢体肌力,肌张力,感觉,反射变化和括约肌功能,根据GCS评分标准评分。
【辅助检查】1.头颅X线摄片:明确颅骨骨折类型和范围,切线位片测量凹陷骨折深度,排除颅内异物。
2.头颅CT检查:明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积,有无颅内积气。
骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。
3.脑脊液放射性同位素(SPECT)检查:对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。
4.脑脊液常规检查:对继发颅内感染者有诊断意义。
【诊断】1.有明确头部外伤史。
2.头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。
3.口鼻腔和外耳道脑脊液漏,同时伴有颅底骨折的其他表现。
4.头颅平片和CT检查,发现颅骨凹陷深度>2.0cm,颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。
【治疗原则】早期进行颅脑清创术,使开放性损伤转为闭合性损伤。
1.急诊处理(1) 制止创口大出血,防止休克。
(2) 保持呼吸道通畅,防止窒息。
(3) 对插入颅腔异物的处理应慎重,不可随意拔除。
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-版-精品.pdf
中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者,特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。
鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。
2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury),在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。
对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤患者救治水平。
一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml,颞部血肿>20 ml,需立刻开颅手术清除血肿;(2)急性硬膜外血肿<30 ml,颞部<20ml,最大厚度<15 mm,中线移位<5mm,GCS评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。
但必须住院严密观察病情变化,行头部CT 动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。
2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅,清除血肿和彻底止血,骨窗缘悬吊硬脑膜,骨瓣原位复位固定。
但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者,可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术,避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝,再次行去骨瓣减压手术。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范【44页】
➢ 颅骨钻孔引流术; ➢ 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
迟发脑内血肿 创伤性脑室内出血
脑损伤——开放性颅脑创伤(1)
分类
➢ 非穿透伤
✓ 头皮软组织伤 ✓ 开放性颅骨骨折
➢ 穿透伤——按伤道形态,可分为
✓ 对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇 ✓ 慎用影响肾功能的抗生素
➢ 轻度肾功能不全的病人预后较好 ➢ 严重肾功能不全的病人预后差 ➢ 严重肾功能不全的病人行透析指征:
✓ 血钾>6.5mmol/L ✓ 血尿素氮>100mg/dL ✓ 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
二、颅脑创伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑创伤
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人,应该在急诊室行 清创缝合止血;
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人,应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。
级别 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
预后 死亡 植物生存,长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残,需他人照顾
中残,生活能自理
良好,成人能工作、学习
颅脑损伤的后期并发症
外伤后癫痫预防:不作为常规 外伤性脑积水:
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
重型颅脑创伤治疗指南(第四版)解读
2020/3/3
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高渗治疗
高渗治疗可降低ICP,但对于重型颅脑创伤患者,尚无足够的证
。 据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采 用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。 但是所选择药 物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相 关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用,但缺 乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合 本次指南文献纳入标准。
TBI)治疗指南(第4版) 纳入了94项新的 研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗,3个主题涉及监测
,4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级:推荐源于高 质量的证据样本;高质量即研究能够得出高度可信 的结果,后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级:推荐源于中等质量的证据样本;中等质量即 研究可以得出可信 结果,但后期研究有可能改变结论者。
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference,AVDO2)数 据作为治疗决策的参考信息 ,可降低病死率、改善伤 后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内 静脉氧饱和度<50%可能是一个治疗阈值,应予避 免,从而降 低病死率和改善预后。
颅脑外伤指南解读及延伸
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础 热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。(第三版) 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。(新, ⅡB)
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎,不推荐口腔护理 使用聚维酮碘,其可能增加畸形呼吸窘迫综 合征的风险。(ⅡA)
脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述 的ICP信息,但其价格昂贵、数值容易浮动、 监测期间无法校对;
蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较 差。
ICP的阈值
治疗阈值 ICP>22mmHg应该治疗以降低ICP。( ⅡB ) 隆德概念:对于25-40mmHg的高颅压患者, 可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高,才 行大骨瓣切除减压。
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气,就 须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念:机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气(<2min),以快速降低过 高的ICP
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略: 尽管不能改善预后,但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下 的爆发性抑制。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值 脑氧监测及阈值
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg(预测预后最强的 独立危险因素) 。(Ⅱ级)
避免SaO2<90%或PaO2<60mmHg。 (Ⅲ级)
ICP监测
美国颅脑外伤处理指 南解读及延伸
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金 会、美国神经外科协会、神经外科代表大会 共同完成的,其主要是用来管理GCS 3~8分 的患者。
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脑损伤——脑干损伤(2)
严重脑干伤昏迷病人治疗原则
保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法,预防并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
的首选方法; 住院治疗 回家观察指征:院外观察指标
头颅CT正常 初次检查GCS≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医
院急诊室
颅内损伤风险的临床评价
三、重度颅内损伤风险
临床表现
处臵意见
意识障碍进行性障碍
急诊救治原则
急诊救治原则(3)
各种类型的急诊手术
头皮清创手术
颅骨骨折手术
开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
头皮损伤
开放凹陷粉碎性骨折
非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折,但无脑受压症状及回流障碍者
手术禁忌证:
脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡
诊断:
昏迷<30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常
对症治疗 卧床休息
现标准(无意识丧失等)
处臵意见
对症处理;
必要时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察
颅内损伤风险的临床评价
二、中度颅内损伤风险
临床表现
受伤当时或伤后有意识改变或
处臵意见
头颅CT检查:是诊断颅内损伤
丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀
保持呼吸道通畅,昏迷患者常规气管切开 重症监护:严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿,降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸,维持血气正常
定期行痰培养,按药敏使用适当抗生素
加强呼吸道护理
发生NPE的病人,除使用呼吸机外、建议使用激素
应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
慢性硬膜下血肿治疗原则
Байду номын сангаас
脑损伤——开放性颅脑损伤(1)
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态,可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤(2)
治疗原则
休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝,呼吸道通畅,无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤,变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤
颅脑损伤患者救治规范
神经外科分会-全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
内 容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
一、颅脑损伤急诊救治原则
急诊救治原则(1)
危重昏迷病人抢救及转运
有休克的头部外伤应就地抗休克治疗;
急性颅内血肿临床表现和诊断
急性颅内压增高症状和体征:头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化(Cushing反应):
呼吸慢、脉搏慢、血压高
脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等; 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物,仍 无效时可行胃大部切除(肠道出血的病人无效)
加强静脉营养
肾功能不全的防治
重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全
对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇
慎用影响肾功能的抗生素
轻度肾功能不全的病人预后较好
NICU监护; 保持呼吸道通畅 ,昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗:全身支持疗法,预防并发症(止血、抗 感染、能量合剂等) 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
颅脑损伤伤情分级
Glasgow(GCS)昏迷评分法,国际通用的临床评定方法
语言反应 运动反应 能按吩咐完成动作
分值 睁眼反应 6
5
4 3 2 1 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
能正确对答
对话不正确、胡言乱语 词语不清 仅能发音 不能发音
刺痛时能定位
刺痛逃避 刺痛时双四肢屈曲 刺痛时下肢过伸 不动
头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ; 保持呼吸道通畅(ABCD原则);
怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
急诊救治原则(2)
急诊脑外伤病人接诊处臵
监测生命体征,观察意识状态 询问病情,确定GCS评分及分型 全身检查,确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 抢救生命(ABCD原则) 解除脑疝 合并伤的治疗
急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术
慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术
开放性颅脑外伤清创术(非火器伤)和颅脑火器伤清创术
颅骨凹陷骨折复位术
颅骨成形术
脑脊液漏修补术
五、颅脑损伤预后评价
1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。 级别 Ⅰ级 预后 死亡 植物生存,长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残,需他人照顾 中残,生活能自理 良好,成人能工作、学习
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
特急性血肿:<3h 急性血肿:3h-3d 亚急性血肿:3d-3w 慢性血肿:>3w
急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿
颅内血肿按部位分类
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿(1)
慢性硬膜下血肿临床表现和诊断
脑损伤——外伤性颅内血肿(2)
急性颅内血肿治疗原则
手术指征: CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml, 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压;意识进行性 下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 手术指征:有脑受压的症状和体征,CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm; 颅骨钻孔引流术; 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
严重肾功能不全的病人预后差
严重肾功能不全的病人性透析指征:
血钾>6.5mmol/L 血尿素氮>100mg/dL 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范
急性硬脑膜外血肿清除术
原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压) 原则:开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压) +尽可能做硬脑膜减张缝合 原则:通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人, 应该行开瓣手术 原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤,尽早、尽可能清除异物 和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U 原则:除严重污染和粉碎颅骨骨折外,一次成形复位 原则:伤后3-6个月行颅骨成形术,感染伤口>1年 原则:伤后持续1个月以上可以采用手术修补
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人,应该在急诊 室行清创缝合止血; 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的 头皮伤、明显出血的病人,应该在急诊室行简单 清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
下腔出血 无脑受压,昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变
重型(Ⅲ级): GCS 3~8分
广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷
有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变