颅脑外伤指南

脱水剂应用原则






指证： CT有占位效应或ICP>20mmHg(有条件做颅内压监测) 局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇 甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效 甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg, 2-6次/d 肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇 避免大剂量、长期使用 甘露醇使用时要注意水电解质平衡 血浆渗透压超过300～320 osom／L时无效
下腔出血 无脑受压，昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变

重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷
有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
三、重型颅脑损伤围手术期处理原则


严重肾功能不全的病人预后差
严重肾功能不全的病人性透析指征：
血钾>6.5mmol/L 血尿素氮>100mg/dL 血肌酐>8mg/dL。
四、颅脑损伤手术操作原则和规范

急性硬脑膜外血肿清除术

原则:开颅清除血肿+颅骨复位(长时程脑疝病人需要去骨瓣减压) 原则:开颅清除血肿+去骨瓣减压(高颅压) +尽可能做硬脑膜减张缝合 原则：通常采用单孔钻颅引流术 对于多次钻颅引流术无效病人, 应该行开瓣手术 原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开放伤，尽早、尽可能清除异物 和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。24小时内注射TAT 1500U 原则：除严重污染和粉碎颅骨骨折外，一次成形复位 原则：伤后3-6个月行颅骨成形术，感染伤口>1年 原则：伤后持续1个月以上可以采用手术修补
头皮外伤应简单止血包扎后再转送 ; 保持呼吸道通畅(ABCD原则);
怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托
急诊救治原则（2）

急诊脑外伤病人接诊处臵



监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 抢救生命（ABCD原则） 解除脑疝 合并伤的治疗

开放凹陷粉碎性骨折
非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者

手术禁忌证：

脑损伤



脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
脑损伤——脑震荡

诊断:


昏迷<30min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常
对症治疗 卧床休息

急性颅内血肿临床表现和诊断

急性颅内压增高症状和体征：头痛、呕吐、意识障碍 生命体征变化（Cushing反应）：

呼吸慢、脉搏慢、血压高

脑疝症状 局灶性症状: 偏瘫、失语等 其他症状: 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等； 可出现局灶性症状 偏瘫、失语、癫痫等 CT能确立诊断
颅脑损伤伤情分级

Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法
语言反应 运动反应 能按吩咐完成动作
分值 睁眼反应 6
5
4 3 2 1 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
能正确对答
对话不正确、胡言乱语 词语不清 仅能发音 不能发音
刺痛时能定位
刺痛逃避 刺痛时双四肢屈曲 刺痛时下肢过伸 不动
临床表现
无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表
出现以下症状立即随诊：
⑴ 意识水平改变（包括不易唤醒）
⑵ 行为异常
⑶ 头痛加重 ⑷ 言语含糊 ⑸ 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 ⑹ 持续呕吐 ⑺ 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照 射时不缩小 ⑻ 癫痫（痉挛或抽搐发作） ⑼ 受伤部位肿胀明显加重


NICU监护; 保持呼吸道通畅 ，昏迷患者常规气管切开; 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化; 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗 感染、能量合剂等） 脑保护药物的应用 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
颅脑损伤患者救治规范
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
内 容

颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
一、颅脑损伤急诊救治原则
急诊救治原则（1）

危重昏迷病人抢救及转运
有休克的头部外伤应就地抗休克治疗;


头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊 室行清创缝合止血； 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的 头皮伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单 清创缝合止血,再到手术室彻底清创缝合; 24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
肺部并发症防治

重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染 尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常


定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素
加强呼吸道护理

发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
应激性溃疡的防治


重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
的首选方法; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标
头颅CT正常 初次检查GCS≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医
院急诊室
颅内损伤风险的临床评价
三、重度颅内损伤风险

临床表现


处臵意见

意识障碍进行性障碍

慢性硬膜下血肿治疗原则



脑损伤——开放性颅脑损伤（1）
分类
非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折
穿透伤——按伤道形态，可分为
切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）

治疗原则


休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血 压情况 转送指征: 无脑疝，呼吸道通畅，无休克。伤后72h内一 次性彻底清创。 清创原则: 将污染的、有异物和坏死脑 组织及血块的开 放伤，变为一个清 洁的、无异物和坏死脑组织及止血 彻底的闭合伤。 其他治疗原则同其他颅脑创伤

颅盖骨线状骨折：不需要外科处理 颅底骨折：长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗
颅骨骨折：手术原则

手术指征:



骨折凹陷超过1厘米,局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内或引起瘫痪、失语和癫痫者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重：

骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;


保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗

小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍 无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）

加强静脉营养
肾功能不全的防治
重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全
对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇
慎用影响肾功能的抗生素
轻度肾功能不全的病人预后较好

慢性硬膜下血肿临床表现和诊断

脑损伤——外伤性颅内血肿（2）

急性颅内血肿治疗原则


手术指征： CT扫描幕上血肿>30ml, 颞部血肿>20ml， 幕下>10ml; 中线移位>1cm; 基底池受压；意识进行性 下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 手术指征：有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿 >30cm和中线移位>1cm； 颅骨钻孔引流术； 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
颅脑损伤的后期并发症

外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物 外伤性脑积水:


梗阻性脑积水外科手术 交通性脑积水选择性手术


脑外伤后综合征:对症治疗 长期昏迷:无特效方法,积极采用综合催醒方法 脑功能障碍:无特效方法,积极采用综合方法
六、颅内损伤风险的临床评价
一、轻度颅内损伤风险

急诊救治原则

急诊救治原则（3）

各种类型的急诊手术
头皮清创手术
颅骨骨折手术
开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
二、颅脑损伤诊断和治疗原则


头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤

脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿 开放性颅脑损伤
头皮损伤
脑损伤——脑干损伤（2）

严重脑干伤昏迷病人治疗原则



保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 重症监护 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法，预防并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
脑损伤——外伤性颅内血肿

颅内血肿按时间分类

特急性血肿：<3h 急性血肿:3h-3d 亚急性血肿:3d-3w 慢性血肿:>3w
急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿

颅内血肿按部位分类


硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
13～15分者定为轻型；9～12分者定为中型；3～8分者定为重型颅脑伤
颅脑损伤伤情分级—中国分类

轻型（Ⅰ级）： GCS 13～15分
单纯脑震荡，没有颅骨骨折
意识丧失不超过30分钟者
有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变

中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜
现标准（无意识丧失等）
处臵意见
对症处理;
必要时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察
颅内损伤风险的临床评价
二、中度颅内损伤风险
临床表现
受伤当时或伤后有意识改变或
处臵意见
头颅CT检查：是诊断颅内损伤
ห้องสมุดไป่ตู้
丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀

急性硬脑膜下血肿清除术和脑内血肿清除术


慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术


开放性颅脑外伤清创术（非火器伤）和颅脑火器伤清创术


颅骨凹陷骨折复位术


颅骨成形术


脑脊液漏修补术

五、颅脑损伤预后评价

1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情 况的分级。 级别 Ⅰ级 预后 死亡 植物生存，长期昏迷 呈去皮质和去脑强直状态 重残，需他人照顾 中残，生活能自理 良好，成人能工作、学习
脑损伤——脑干损伤（1）

临床表现和诊断


伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体 温不升 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 头颅CT扫描 和MR扫描

各部位损伤特征



中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等

治疗原则:

脑损伤——脑挫裂伤（1）

临床表现和诊断



意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压增高症状 癫痫发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断
脑损伤——脑挫裂伤（2）

严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则