常见致命性急症的识别与处理

易并发急性肺损伤和ARDS的几种疾病 肺部感染
肺炎合并呼吸困难—危重。 合并糖尿病者，因毛细血管病变，易发生低氧血症 老年性肺炎呼吸次数>25-30次/m，预后差
急性重症胰腺炎(腹痛＋呼吸急促) 严重腹腔感染(腹痛＋呼吸急促) 严重休克 严重创伤
原因不明呼吸困难者应想到
4、D-dimer 小于于500ug/L作为排除标准；
5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。
急诊处理程序
第一步处理
镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护
继续处理 抗休克、纠正急性右心衰竭
对因处理 溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网
原因不明呼吸困难者应想到－－心包疾病
心包疾病很隐蔽，烧瓶样心脏典型。 线索：颈静脉怒张、奇脉、心音遥远； 心电图：低电压、普遍ST段抬高。 超声心动图是最 敏感的确诊检查。
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
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2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力；
正常人脉律整齐、清晰有力

缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\心肌梗死 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克\内出血
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3、呼吸（R）： 正常成人 16 ~ 18次/分、节律均匀； R>24次/分为呼吸过速, R<12次/分为呼吸过缓。
肺栓塞 (pulmonary embolism)
高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊 娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。
主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死 感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥 为首发表现。
主要体征： 1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上 2、脉搏大于100次/分（50%） 3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象 4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘
<110mmol/L,昏迷、抽搐,
脑灌注压<40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海
马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变 无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可
形成微梗塞，产生永久性脑损害。
心跳骤停 3S, 头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷；
35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁
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PH------<7.0时，突触后膜对递质的敏感
性降低，突触传递停止。
PaO2----<50mmHg可引起谵妄，
<25mmHg时可出现昏迷 血糖----<1.7mmol/L意识模糊， <0.5-0.8mmol/L时昏迷 血钠----<120-125mmol/L,意识模糊；
<112mmol/L,昏睡；
表现为肠麻痹、消化道出血等
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二、急症危重状态的 快速识别指征
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通过对生命重要体征的重点检查，来快 速识别病人是否属于急危重症
1、体温（T）：
低热为 37.3 ~ 38℃；
中热为 38.1 ~ 39℃；
高热为 39.1 ~ 41℃；
超高热为 41℃以上；
高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
可能病因
静脉毒瘾过量 贫血、出血、休克 垂体功能减退、甲减 Addison病、卟啉病、慢性 营养不良、播散性恶性黑色 素瘤、化疗 低氧血症、亚硝酸盐中毒 动脉栓塞、血管炎 CO中毒 肝性脑病、溶血性贫血 DIC、血栓性血小板减少性 紫癜、药物中毒 脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄 球菌血症、亚急心内膜炎 慢性酒精中毒 单纯疱疹、水痘-带状疱疹、 Becet病、药物中毒
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)
意识---是个体对周围环境及自身状态感知和
呼吸异常是机体最敏感的生命指征
肺毛细血管内皮细胞对炎症介质及细胞因子反应
最强。 呼吸异常除了从解剖及神经调节的角度理解外， 还应从炎症反应的角度来理解。 ARDS、肺水肿、呼吸衰竭的病理生理改变普遍 存在于各科的危重病病人。
SIRS的四项条件: 1. 体温>38℃；或<36℃ 2. 呼吸>24次/分 3. 脉搏>90次/分 4. WBC>12.0× 109/L; <4.0× 109/L
• X线胸片、CT可见患侧肺纹理消失、肺压缩。
• 严重者有可能在X线B超辅检时心跳呼吸停止
急诊处理程序
吸氧、建立静脉通道
紧急排气
负压引流、抗感染
机械通气必须先排气后 才能进行!!!
最常见—端坐呼吸
常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；
原发病为心肺疾病约占90%； 诊断心衰或呼衰时先排除肺压缩如气胸、 胸腔积液等。
脑疝早期、眼交感神经麻痹 （Horner征）
一侧缩小 一侧散大
颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、 强直性瞳孔
7、尿量（U－－ urine ）：
正常每天1000-2000ml； 如24小时<400ml或小于17ml/h为少尿 如24小时<100ml为无尿或尿闭 可为肾前性、肾性或肾后性
8、皮肤黏膜（S－skin & membrane）：
• 深大呼吸：应考虑酸中毒，常见糖尿病酮症酸中 毒、尿毒症、休克等。
二、意识障碍
意识障碍是最常见的急危重症，迅速识别，找
出病因，恰当处理，可挽救患者的生命。故诊
断思路及鉴别诊断技巧非常重要。
任何病人出现意识障碍，均提示病情危重。
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
原因不明呼吸困难者应想到－－神经肌肉疾患 因肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，
仅感到气憋或SaO2下降，一定要询问检查
其它肌无力症状和体征。
常见病因：格林—巴利综合症、周期性麻 痹，重症肌无力等。
其他
• 肝硬化＋呼吸困难→肝肺综合症。
• 尿毒症＋呼吸困难→急性左心衰、肺水肿、尿毒
症肺。
• 严重贫血呼吸困难→贫血晚期，急性左心衰。
通常指病人的重要脏器功能发生障碍，
发生功能障碍的脏器数目越多，常常说
明病情越危重，
最危重的情况－－－心跳骤停。
1、各种休克（循环功能障碍）： 表现：各种原因所引起的循环功能衰竭，最终
共同表现为有效血容量减少、组织灌注
不足、细胞代谢紊乱和功能受损
典型表现: 血压降低。
常见原因: 心脏、血管、血容量等 心源性、过敏性、神经源性。
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常见病因: 创伤性、失血性、失液性、感染性、
2、呼吸功能障碍：
典型表现：急性呼吸衰竭（Ⅰ、Ⅱ型）
常见原因：肺、气道、胸腔等
常见病因：感染、血气胸、梗阻、创伤。
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3、心功能障碍： 典型表现：急性左心衰竭（肺水肿表现） 恶性心律失常
常见原因：泵功能、前后负荷等 常见病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、补液速
深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒
①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 ②中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变
③长吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 ④丛集式呼吸 频率\幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 ⑤共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害
最危急—窒息、张力气胸、濒死性哮喘及急性肺水肿
张力性气胸
肺表面的破裂口形成单向活瓣，气体只能经破裂口 进入胸腔，而胸腔内气体不能逸出，使胸腔内压力越来 越高，造成纵隔移位，大血管受压而出现严重后果。
诊断要点
• 既往有慢阻肺或肺大泡病史
• 负重或憋气时发生胸痛、呼吸困难
• 发绀、患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失
皮肤热而干----植物碱中毒、中暑
皱缩干燥----脱水
多汗----低血压、低血糖、农药中毒
耳后皮下淤斑、熊猫眼----颅底骨折
多汗: 有机磷中毒、甲亢危象、低血糖
潮红: 高热、阿托品类、CO中毒
大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
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皮肤病损
针眼 苍白 菜色虚胖面容 色素增多
符合SIRS病例统计
1292例 52.4 79.3 93.4 61.8 1025例 65.1 70.8 89.2 62.2
体温 心率 呼吸* WBC
最危急－－窒息、张力气胸、濒死性哮喘及急性肺水肿
喉头阻塞
病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿、误吸、肿瘤 表现：一度：安静时无，活动时有呼吸困难。 二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣， 但不影响进食和睡眠。 三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，三 凹征，烦躁不能进食。 四度：极度呼吸困难，坐卧不安，出汗，紫绀 紧急处理: 常需紧急气管插管或切开
6、瞳孔（A－－apple of one‘s eye） 正常直径 3－4毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏
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瞳孔改变 双侧缩小
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比妥 类、胆碱脂酶抑制剂、苯二 氮卓类中毒、有机磷
双侧散大
濒死状态、乙醇、乙醚、氯 仿、苯、氰化物、奎宁、CO、 CO2、肉毒等中毒、癫痫发 作、尿毒症等
度过快
4、脑功能障碍：
典型表现：意识障碍。 常见原因：颅内高压、脑水肿、脑 疝形成、脑死亡等 常见病因：脑自身病变、脑外病变
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5、肾功能障碍：
可为急性肾功能衰竭。
典型表现：尿少
常见原因：肾性、肾前性、肾后后
常见病因：急性肾小管坏死、休克、
6、凝血功能障碍：
弥漫性血管内凝血 7、肝功能障碍： 表现为黄疸、肝性脑病， 包括急性肝坏死 9、胃肠功能障碍：
皮疹与瘙痒
ຫໍສະໝຸດ Baidu阴道出血
流鼻血
………
急症的特点：
1. 2. 3. 4. 涉及的领域广，医生的知识面要求广 获取病人资料的时间有限 病因诊断短期内不明， 往往需要单独、立刻作出处置，没有时间 看资料、请示上级医生
5. 病情突发性、复杂难辨性，多变不可预测性
Ⅱ 、急症判断与危险分层
一、急症的危重状态
能触及 颈A 者 能触及 股A者 能触及 挠A 者
血压为 60mmHg
血压为 70mmHg
血压为 80mmHg
5、神志（C －consciousness ）：
正常人意识清晰,反应敏锐精确,语言流畅准 确,表达能力机敏. 意识障碍程度可采用格拉斯哥评分来评价； 急危重症的晚期一般会出现昏迷。
二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期
杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等 5、发绀
6、肺部湿啰音
诊断要点
1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近
手术、外伤后及长期口服避孕药者多发； 2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动 、肺部啰音； 3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；
全身性紫绀 局限性紫绀 樱桃红 黄疸 出血点 出血点-紫斑性皮疹 毛细血管扩张 疱疹
Ⅲ.有生命危险的常见急症
正在发生的死亡（心脏骤停)
窒息及呼吸困难 大出血与休克（急性失血＞800ml）
急性胸腹痛、心悸
意识障碍、晕厥、抽搐
一、呼吸困难
极危指征 不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；
4、血压（BP）： 正常人收缩压 90-140 mmHg; 舒张压 60-9 0 mmHg 血压低于90/60 mmHg,为低血压 高血压病人血压下降超过30%时，即应考虑 休克的可能性；
过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
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最简单测试收缩血压的方法：
SaO2<85%（吸氧浓度>35%）
危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；
呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，
语不成句或说话不能；
有奇脉，颈静脉怒张，三凹征
极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；
濒死性哮喘；严重肺水肿。
• • • • • •
最敏感—如:SIRS 最紧急—如:窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 重要检查—胸片；超声心动图；CT扫描
常见致命性急症的 识别与处理
重庆西南医院 刘明华
Ⅰ 、常见急症及其特点
咳嗽、咯血、气喘或呼吸困难
胸痛、心悸、高血压、血压降低或休克 恶心呕吐呃逆腹痛腹泻便泌黑便、吐血或咖啡色液体 意识障碍、抽搐、晕厥、眩晕、头晕头痛、行为怪异 腰痛、关节痛、上下背痛、肢体肿胀 肌肉酸痛、全身无力、发热 血尿、排尿困难或尿潴留