第九版神经病学-第九章 脑血管疾病(2)

——又称腔隙性缺血性脑卒中（lacunar ischemic stroke） 指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直 径<1.5~2.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征 （1）病因 小动脉硬化 （2）临床表现特点 多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多 通常症状较轻、体征单一、预后较好
构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部 感觉运动性卒中（sensorimotor stroke，SMS） 表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
脑梗死
五、临床表现
1. 大动脉粥样硬化型脑梗死 分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）
相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致
皮质前型
皮质下型 皮质后型 左颈内动脉重度狭窄 MRI显示分水岭脑梗死和CTA显示颈内动脉重度狭窄
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脑梗死
五、临床表现
3. 小动脉闭塞型脑梗死 腔隙状态（lacunar state）
反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能 下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等
基底节腔隙性梗死
脑桥腔隙性梗死
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脑梗死
二、病因
血管壁病变；心脏病和血流动力学改变；血液成分和血液流变学改变；其他病因
TOAST分型
大动脉粥样硬化 型
心源性栓塞型
小动脉闭塞型
其他病因型
不明原因型
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脑梗死
三、发病机制
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脑梗死
六、辅助检查
（一）初始检查——主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查
平扫脑CT（最重要的初始辅助检查）
血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标
（二）常规检查——目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素
平扫脑CT或MRI 血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA） 血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，氧饱和度，心电图，胸部X线检查
症状性闭塞——急性闭塞，侧支代偿不充分 可出现单眼一过性黑矇
表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状
对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍 当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血 颈动脉严重狭窄时可闻及血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失 无症状性闭塞——慢性闭塞，侧支代偿充分 临床可无任何症状和体征 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
脑桥腹内侧综合征（Foville syndrome）
基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能 基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome）
基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，
脑梗死
五、临床表现
1. 大动脉粥样硬化型脑梗死 大面积脑梗死 颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝
T1加权像
T2加权像 FLAIR像 MRI显示左侧大面积脑梗死
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脑梗死
五、临床表现
2. 心源性脑栓塞
心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性 坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征
（1）病因
非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）
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2. 大脑中动脉（MCA）闭塞的表现
主干闭塞 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语，非优势半
球受累出现体象障碍，可以出现意识障碍
皮质支闭塞
上部分支闭塞
病灶对偏瘫、偏身感觉障碍，下肢瘫痪较上
下部分支闭塞
对侧同向性上四分之一视野缺损
肢轻向病灶侧凝视，伴Broca失语（优势半球） 伴Wernicke失语（优势半球）
较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核
共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis） 轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质
构音障碍—手笨拙综合征（dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS）
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3. 小动脉闭塞型脑梗死
腔隙综合征
纯运动性轻偏瘫（pure motor hemiparesis，PMH） 最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥 纯感觉性卒中（pure sensory stroke，PSS）
风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等
（2）临床表现特点
多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰 可能同时出现多个血管供血区的脑损害 容易复发和出血 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
目录
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第九章
脑血管疾病
作者 : 刘文宏、贺茂林 单位 : 首都医科大学附属北京世纪坛医院
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第二节
脑梗死
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（三）其他检查
动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶Ⅲ，糖化血红蛋白，同型半胱氨 酸，抗磷脂抗体等 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。
神经病学（第8版）
脑梗死
一、定义
脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，
导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
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神经病学（第8版）
脑梗死
五、临床表现
（三）常见脑梗死临床类型
1. 大动脉粥样硬化型脑梗死
2. 心源性脑栓塞
3. 小动脉闭塞型脑梗死
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神经病学（第8版）
脑梗死
五、临床表现
1. 大动脉粥样硬化型脑梗死
根本病因：动脉粥样硬化
脑血栓形成
脑栓塞
局部脑组织缺血 血流动力学机制 （低灌注） 缺血程度（侧支循环） 持续时间耐受性 脑梗死
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神经病学（第8版）
脑梗死
四、病理及病理生理
局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带（ischemic penumbra）组成
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脑梗死
五、临床表现
（一）一般特点 突然发病 出现局灶性神经功能缺损症状 临床表现取决于梗死灶的大小和部位
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脑梗死
五、临床表现
（二）不同脑血管闭塞的临床特点 1. 颈内动脉（ICA）闭塞的临床表现
主干闭塞 对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫
单侧皮质支闭塞
对侧同向性偏盲。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等 双侧皮质支闭塞
完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损、面容失认等
大脑后动脉起始段的脚间支闭塞 中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即Weber综合征；Claude综合征；Benedikt综合征 大脑后动脉深穿支闭塞 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征
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神经病学（第8版） 5. 椎—基底动脉闭塞的表现
闭锁综合征（locked-in syndrome） 基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，表现意识清醒，语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪 脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome） 基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫
反应迟钝、欣快和缄默等
皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状
深穿支闭塞