4.科技实践活动申报书

特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。

附件 3.3

巴中市青少年科技创新大赛

优秀科技实践活动申报书

第一部分：申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同

时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）服从大赛评委会的决议。

所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：

申报者签名(活动实施小组或群体名称)： xx xx 2019 年 10 月 8 日

巴中市青少年科技创新大赛组织委员会制

第二部分：参赛信息

活动名称：神奇的鸡屎藤

申报者(活动实施小组或群体)：xx xx

申报者开展活动所依托的机构： xx

（包括学校、校外机构，按重要性排序）

活动所属学科：请在确认的学科上划“√”

□AEV（环境科学）

□AZO（动物学）

√ABO（植物学）

□AES（地球与空间科学）

□AMI（微生物学）

□AOT（其它）

A、活动申报者情况及活动简介

B、审查及推荐意见

注：1.此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。

2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。