质量与安全监测指标分析报告

质量与安全监测指标分

析报告

SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

XX医学院附属医院

2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果及分析

1. 平均住院日 2013年度平均住院日为10.2天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是9.6天、9.9天、10.0天、10.5天。各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了0.9天。

原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。

建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。

例平均为41.81%，符合低于≤45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为43.24%、41.02%、41.71%、41.51%，均符合低于≤45%的指标要求。

3. 住院单病种管理 2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是29.165天、101488.6元；其次是第二季度，分别是12.061天、27901.05元；第三季度最低，是11.321天，23389.41元。

4.重点疾病指标统计第三季度重点疾病平均住院日为10.78天，重点疾病平均住院费用为13299.6元。前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。

17.02天，重点手术平均住院费用每季度为35896.53元。每季度手术总例数平均为1108例，每季度平均死亡2.5例。每季度术后非计划再次手术例数平均为19.25例。

微生物检验样本送检率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗生素使用率等指标均达到了符合指标标准。详细情况见下表：

六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、Ⅰ类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：①加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；②规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；③尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；④加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。

通过以上整改措施，使我院抗生素应用基本合理。

7. 门诊与出院诊断符合率 11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。

指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；②部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；③门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务处加强督导检查与培训，2013年11、12月达到了。

8. 病床使用率 2013年度病床使用率平均为85.48%，在指标标准值范围内。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共计六个月达不到指标标准要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指标标准，3月份和7月份高于指标标准。

2013年病床使用率（85%~93%）

9.

2013年全院住院患者满意度平均97.3%，各月份变化趋势较为稳定。餐饮服务满意度平均90.9%，医疗收费满意度平均91.2%。

上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境、餐厅服务和医疗费用等方面，分别占50%、7%、15%、14%和14%。

下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、餐厅服务、卫生保洁、沟通宣教等方面，占到了总问题的66.7%。其中，就医环境方面主要反映在2号和3号病房楼：房间床位设置太多，卫生间设置不够，无障碍厕所没有得到较好的使用。另外，部分患者反映门诊就医秩序较混乱，医院停车难。

10. 门诊患者满意度

2013年门诊病人满意度问卷调查总统计

11.出院患者满意度出院人数：1-11月份总出院34724人次，平均每月3157人次；宣教率：1-11月份平均98.50%；满意率：1-11月份平均99.34%

标准。

13.常规病理诊断报告准确率 2013年度常规病理诊断报告准确率平均为99.85%，达到指标标准要求。

97.77%，达到指标标准要求。

虽然2013年的30项主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保2014年抗生素的应用不反弹。

三、2014年重点监控的指标

根据2013年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。2014点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。

质量管理办公室