提升住院医师临床思维能力的探索与实践

提升住院医师临床思维能力的探索与实践

周楠楠，苏凝，李娜，席海霞*

（晋城市人民医院住院医师培训办公室，山西 晋城 048026）

摘要：晋城市人民医院自开展住院医师规范化培训（住培）工作以来，在提升住院医师的临床思维能力方面高度重视，不断探索。良好的临床思维能力是住院医师必须具备的基本素质，培养其临床思维，不仅是培养高等医学人才的需要，也是提高医疗卫生服务质量的需要。通过研究本院在带教老师的培训、入科教育、轮转计划中渗透的临床思维能力培养的理念，搭建了传统考核与DXR 临床系统考核相结合的评价体系，为提升住院医师的临床思维能力提供借鉴和参考。关键词：住院医师；规范化培训；临床思维能力；DXR 临床系统

中图分类号：G420 文献类型：A 文章编号：2096-4293(2019)03-250-03

The explorations and practice of improving the clinical thinking abilities

of residents

ZHOU Nannan, SU Ning, LI Na, XI Haixia *

（Jincheng People’s Hospital, Jincheng, Shanxi 048026, China ）

Abstract: Since the Jincheng People’s Hospital started their standardized residency training programs, we have highly valued the importance of improving the clinical thinking abilities of residents and have been continuously exploring on this field. Through the study of the residential education system, optimizing the teaching staff, implementing a rigorous education and rotation training program, an evaluation system combining traditional assessment and DXR clinical system assessment was established, and hoped to offer reference for improving the clinical thinking abilities of residents.

Key words: Residents; Standardized training; Clinical thinking ability; DXR Clinician

收稿日期：2019-02-26；修回日期：2019-05-18

基金项目：山西省卫生计生委基金资助项目（2017170）通信作者：席海霞，E-mail：383457962@

住院医师规范化培训（住培）是为了培养同质化的医师，提高医师岗位胜任力，是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路。但目前医学院校的培养能力参差不齐，对医学生的培养重视理论教学，临床实践关注不足，特别是与临床决策相关的临床思维能力的培养更是薄弱。住培作为毕业后医学教育的重要组成部分，理应将培养有临床思维能力的医师作为培养重点之一。合格的临床医师不仅要具备扎实的理论知识，还要在临床工作中有正确的临床思维方法。只有具备较强的临床思维能力，才能对疾病做出正确诊断，选择有效的治疗方案[1]。临床工作离不开临床思维，医师的诊疗能力和鉴别诊断能力在很大程度上取决于临床思维能力的高低。因此，在医师的成长过程中，尤其对于从医学院校毕业的医学生及处于培养阶段的研究生，住培是成长的黄金期，这个时期注重临床思维能力的培养、

养成良好的思维习惯，会终身受益。1 培养临床思维能力的重要性

Chris DM [2]认为临床思维是指从不同的角度看问题，对日常工作中的信息进行逻辑分析。临床思维在临床诊疗活动中起着非常重要的作用，越来越多的学者对临床思维进行了深入研究。临床思维是临床工作的灵魂[3]，良好的临床思维能力是合格住院医师所必须具备的基本素质。临床思维能力培养是医学生素质教育的核心，更是住培的核心。在住培期间，加强住培学员临床思维能力的培养、强化其逻辑思维训练，以此促进临床思维能力提高，是提升住培学员综合素质的关键。因此，在住培过程中，采用递进式的教学方法，注重临床思维的培养，才能培养出适应复杂临床工作的合格医师，更好地为社会提供医疗服务。2 提升临床思维能力的探索

2.1 优化师资队伍、增强对临床思维培养的带教意识 师者，传道授业解惑也。师资力量决定了住培的质量，是住培提质增效的关键。晋城市人民医院

·论 著·

自成为住培基地以来，制定了严格的师资遴选制度，遴选了一批有丰富临床带教经验的优秀教师，形成了数个理论知识水平高、实际操作经验丰富的教师团队。有研究表明，提升实习带教质量的有效策略是提高教师的综合素质，强化带教意识[4]。为了增强对临床思维培养的带教意识，首先，鼓励带教老师定期外出学习及参加院内或科内的业务学习，统一带教理念，积极提升业务水平和临床带教能力。其次，团队的教学秘书认真制订带教计划，明确学科带教特征，统一带教要求；教师带教前认真准备，在临床带教过程中显现主导性，从不同角度、层次和要求精心设计问题，引导并鼓励学员积极思考。最后，完善带教老师绩效考核制度，将学员临床思维测评得分与带教老师绩效考核挂钩，提高带教老师的积极性与带教意识。

2.2 在过程管理中渗透临床思维的重要性

2.2.1 入科教育中增加对临床思维能力的解读所有住院医师入科时必须接受入科教育。入科教育不仅仅是简单宣读培训的流程，更重要的是强调住院医师在这个能力提升黄金期的培训中，要有主动思考、主动参与、主动工作的意识，自觉地把实践、思考、学习结合起来，让住培工作真正实现知识和经验的积累，在不断的实践中使临床思维得到充分的训练和培养，使其充分意识到临床思维能力在临床诊疗活动中的重要性。

2.2.2 严格的轮转培训计划体现对临床思维能力的培养临床实践是基础，没有足够、有效的临床实践就不可能有正确的临床思维，临床思维不是一蹴而就的，而是在临床实践中通过不断积累得来的[5]。各专业基地针对不同专业的住院医师特点，分别制订了不同的轮转计划，培训内容和要求都有所不同，轮转导师对住院医师实行一对一带教，通过日常查房问诊、常规患者规范诊疗、疑难病例诊治、危重病例抢救、临床技能操作或手术操作，让住院医师有足够多的临床实践机会，在日常的临床实践工作中向住院医师传授临床诊疗思维方式与技巧、经验与教训。研究表明，教学查房可以提高学习积极性、培养自学能力、激发临床思维、提高学习效率[6]，科内每周举行1次教学查房、每月2次病例讨论和教学小讲座、不定期举行医患沟通技巧讲座等，让住院医师轮转结束后具备该专科常见病、多发病的诊疗技能，达到培训目的；住院医师根据自身实际轮转情况，可自由选择3个月的轮转，以此弥补不足或加强培训。严格的轮转计划的前提是有足够的临床实践，有效的实践才能培养和提升临床思维。2.2.3 探索临床思维培养的策略学员对知识的渴望通常建立在兴趣的基础上，因此对学员积极性的激发很重要。研究表明，使用导师负责制下PBL+CBL教学可明显提高学员学习的积极性和主动性，以问题为基础、以案例为导向的PBL （Problem-Based Learning）教学是培养医学人才临床思维的重要教学方法[7]，在临床教学中，采用了问题学习法（PBL）和联合案例教学法（Case-Based Learning，CBL），提前准备患者临床资料，制定教学目标、讨论范围，根据病例精心设置临床问题，问题应有层次、多方面、多角度，涵盖诊断方法、治疗措施、鉴别诊断、预后以及医患关系等，重点和难点突出，让学生主动解决问题，对学生积极思维进行鼓励。

为了使学员感受不同的思维过程和思维方法，充分利用模拟诊疗，通过开展标准化患者培训，学员分组、分角色进行角色扮演，从而改变认知方式的单一性，使学员养成多途径、多角度、多方向思考临床问题的习惯[8]。

2.3 探索培养临床思维能力的自我评价与测试系统科学的评估考核是检验和提高学习成效的必要手段之一[9]。经过4年的探索，我们在住培环节中重视日常管理考核、月考核、出科考核、年度考核、处方权考核，并形成了一系列相关的绩效考核制度。考核采用了理论和实践相结合、传统考核方式与DXR临床思维系统相结合，通过考核，阶段性地了解住院医师的临床知识与技能掌握水平以及临床诊疗思维方式的形成，以考促教。

医院引进了先进的DXR Clinician系统，此系统被广泛应用于教学、学习和学员的临床思维技能评估。DXR用于出科考核的一个显著的特点是能够监测学员遇到“患者”时所做的每项操作，并对学员的整个诊疗行为进行评估，对学员展现的临床推理能力提供反馈信息。这种全过程的记录不仅可以帮助学员形成完善、规范的诊断思维，也能为带教老师全面分析学员的诊断思路提供依据[10]。

3 住院医师临床思维能力的评价

住院医师临床思维能力的培养，是为了培养出高素质、高水平的临床医师，因此采用的评价方法是过程性评价，而非单纯的结论性评价。主观上，参考带教老师的出科考核意见，对住院医师平时处理患者的表现进行打分；客观上，结合月考核、出科考核、年度考核的理论及实践技能考核成绩，以