多器官功能衰竭病人护理查房

9.密切观察患者的呼吸频率、节律及实血用文氧档饱和度变化。
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病情观察及护理要点
3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关
措施：
①加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人 解决问题做好生活护理
②鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄 取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上 由稀到稠，又少量到多量
③与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以 病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动 时间，
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病情观察及护理要点
5、舒适的改变 与病情有关 措施： ①给病人提供整洁、安静、空气新鲜、光线柔和
的病室，以利病人休息，避免环境刺激，加重头 晕 ②病人不能自理活动时，协助病人完成生活护理，如： 梳头、洗脸、入厕、穿衣等，使病人卧床 期间感到清洁舒适 ③卧床休息，给予舒适的卧位，每天保证睡眠8小时以 上，指导患者避免突然扭转体位及颈部
输液等。 9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营
养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。
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临床类型
1、一期速发型 一期速发型指原发急性病因 发病24小时后，即出现两个或更多的系统器 官功能障碍，该类常常是原发急症特别严重 。对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一 般只归于复苏失败，而不作为MODS。
养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃
蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适 当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。
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病情观察及护理要点
2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关
1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸 和咳痰，从而减轻呼吸困难。
(4) 注意口腔清洁卫生，做到早晚刷牙，饭后漱口；保持呼 吸道通畅，指导有效咳嗽，做深呼吸运动，必要时雾化排痰 ， 防多止饮压水疮，。防止肺部感染；实用按文时档 翻身扣背，做好皮肤护理，17
病情观察及护理要点
做好基础护理，加强心理护理 MODS的病人除做好上述合 并症的护理外，还应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、 湿度，注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、 防止口腔炎和褥疮。饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅 。对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使 体温骤降发生虚脱。在做好基础护理的同时，也应做好心理 护理。由于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。 护理人员首先要有强烈的同情心，给予病人关心体贴，耐心 疏导，实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍， 使其积极配合治疗，促进疾病的康复
必要时协助病人进行肢体功能锻炼
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病情观察及护理要点
4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关
措施：
①将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地 方；病人呼唤时及时应答
②协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐 步完成各项自理活动
③帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理， 进餐后及时清理床单位
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2、二期迟发型 二期迟发型指首先出现一个
系统器官功能障碍（多为心血管或肾或肺的
功能障碍），之后似有一稳定阶段，过一段
时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍
。
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发病机制
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对 细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性 作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对 机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织 细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重 感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非 感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺 炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体 免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本 质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。
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发病机制
感染、创伤是机体炎症反应的促发因素，而 机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性 破坏，是MODS的根本原因。炎症细胞激活 和炎症介质的异常释放、组织缺氧和自由基 、肠道屏障功能破坏和细菌和（或）毒素移 位均是机体炎症反应失控的表现，构成了 MODS的炎症MODS的发病机制
反应失控的3个互相重叠的发病机制学说—
4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾 化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。
6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法
7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以 免腹胀加重呼吸困难。
8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后 的效果。
心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，
左室舒张功能减低，
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二、检查结果
电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白 32.1g/L，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L ，血清肌钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml， 降钙素原3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml
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三、体检结果
T ℃，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容， 双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体： 头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜 无黄染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘 膜正常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大 小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干 湿罗音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压 痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿, 未触及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸 形，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿， 无水肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤 黏膜无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完 毕。
多器官功能衰竭病人 护理查房
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一、病情介绍
床号：50床
入院时间：18-1-28
姓名：甄锐
主管医生：尤勇
性别：男
包干护士： 杨花丽
年龄：82岁
诊断：COPD
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一、病情介绍
主诉：咳嗽咳痰发热一天
患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰
发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白
—炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学
说
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发病机制
MODS的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管 病因多种多样，导致MODS发生发展的机制是共同 的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎 性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（ Systemic Inflammatory Response Syndrome， SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS， SIRS最终导致MOF。
色粘稠状痰，持续性低热可至38.5℃。伴气
促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸，
无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详，
无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞
性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神
一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降，
体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。
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一、病情介绍
入院时神志清楚，T37.8℃，余正常，行一级护理 ，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h 出入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症， 4/2夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低 热，彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结 请血液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病 ，1/3患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4℃，遵医 嘱告病重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分 ：19分，ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞 2U输注，精神状态较前好转。
猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功
能衰竭
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病情观察及护理要点
1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，
高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，
指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营
1.微循环障碍
2.严重感染
3.肠道细菌与内毒素移位
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发病机制
（一）MOF病理生理基础
1..应激反应2.氧代谢障碍3. 代谢紊乱4.凝血机制障碍
（二）各器官的病理生理特点：
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病情观察及护理要点
潜在并发症：
（1）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发 凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮 肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
（2）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的 重要参考依据。
（3）输液过程中应注意输液速度与量，输液过速或过量可 造成心力衰、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能 及时补充血容量。若输液过程中患者突然出现胸闷、气急、 面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等 应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输 液，取半坐卧位吸氧，并通知医师处理。
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二、检查结果
诊断提示
1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干 增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双 侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿 大，肝内稍高回声病灶
2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。
血管彩超提示：
双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。
2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保 持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。
3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸：
（1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏 气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔 缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。
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治疗
给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗
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护理诊断
感染
气体交换受损
活动无耐力
生活自理能力下降
舒适的改变
有受伤的危险
潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，
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MODS相关知识
器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统 器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（ MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等 急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上 系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭， 一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢 系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍 。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发 性、顺序性、和进行性。
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病因
1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。 2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤
后的感染等。 3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切
除术等。 4.各种类型的休克。 5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。 6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。 7.妊娠中毒症。 8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、
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病情观察及护理要点
6、有受伤的危险 与乏力有关 措施： ①将常用的物品放于病人容易取到的地方 ②病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并
有人陪伴，以保证病人的安全 ③向患者及家属讲解预防跌倒、坠床的措施，并悬挂
风险警示牌以示提醒
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病情观察及护理要点
①保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压 药。降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧， 头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服 药后不要站立太久，外出时要有人陪伴，防止摔倒， 起床动作要慢， ② 洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕 眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒： 起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈 步。