2015ESC 感染性心内膜炎指南
感染性心内膜炎诊断治疗指南
感染性心内膜炎诊断治疗指南感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。
而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
病因引起心内膜感染的因素有：1.病原体侵入血流引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。
2.心瓣膜异常有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。
临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。
传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。
急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。
此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。
通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。
亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
流行病学IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10万~10/10万，随年龄升高，70~80岁老年人为每年14.5/10万，男女之比≥2:1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。
美国则以葡萄球菌感染增长率最高。
我国从病例报告来看，链球菌和葡萄球菌感染居最前列。
本病死亡率高、预后差。
临床表现1.疾病分类及表现根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。
ESC2015心包疾病指南课件
心包积液
正常的心包囊内有 10ml-50 ml 的液体，在 心包膜间充当润滑剂
任何病理过程引起炎症时，都能增加心包 积液的产生（渗出液）
另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺 动脉高压引起静脉压力升高，使心包积液 吸收减少（漏出液）
慢性缩窄性心包炎：持续 3-6 个月以上的心包缩 窄，急进型 / 手术高风险者和累及心肌者采用心 包切除术联合药物治疗
不同心包疾病中影像学检查方法的诊断性 作用
其他类型的心包疾病
病毒性细胞炎 结核性心包炎 化脓性心包炎 肾病合并心包炎 心肌损伤后综合征 心肌梗死后心包炎 术后积液 肿瘤性心包疾病
发生心包填塞时，典型的表现为颈静脉怒 张，奇脉，心音消失。心包摩擦音很少闻 及，合并心包炎时可见
心包积液的诊断主要依赖于超声心动图， 同时可以进行积液半定量及评价血流动力 学受影响程度。CT 和心脏核磁共振对诊断 包裹性心包积液、心包增厚及胸廓异常有 重要意义
心包积液的诊断推荐
1. 经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积 液的患者。（Ⅰ，C）
3. 一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新 近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治 疗。（Ⅱb，C）
缩窄性心包炎的特殊类型
一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后， 可恢复正常的心包缩窄类型，需在严密的心包炎 检测下，行 2-3 个月的经验性抗炎治疗。
渗出 - 缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力 下降 50% 或达到 10 mmHg 以下，也可通过其他 非侵入性影像学检查确定，可药物治疗后行心包 切除术，顽固型采用手术治疗。
3. 根据临床情况，部分患者可以长期使用秋水仙碱（>6 个月）。（Ⅱa，C）
2015年ESC心包疾病管理指南
2015年ESC心包疾病管理指南[中文版]-- 五大要点∣单位：心在线作者：常三帅刘屹发布时间：2015-09-15时间：9月2日，伦敦当地时间9点地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）“ESC clinical practice guideline s 2015-highlight”专场事件：来自德国的Achenbach教授对2015年ESC心包疾病管理指南进行了精彩解析。
要点一急性心包炎诊断标准指南对急性心包炎的诊断标准进行了更新。
符合以下标准中的两条即可诊断为急性心包炎：心前区疼痛、听诊闻及心包摩擦音、心电图提示新发广泛ST段抬高或PR段压低、超声心动图提示心包积液（新发或积液量增加）。
复发性心包炎定义为，急性心包炎首次发作症状消失后，间隔至少4~6周再发心包炎。
要点二急性心包炎一般治疗基于2013年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的随机对照研究结果，指南首次将秋水仙碱作为急性心包炎治疗的ⅠA类推荐，与阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）同样成为一线治疗用药，具体用法如下。
新指南强调了在治疗心包炎时限制活动的重要性。
在急性心包炎患者中，对于非运动员，应严格限制体力活动直到症状完全缓解，至C 反应蛋白（CRP）、心电图和超声心动图检查结果完全恢复正常；对于运动员，除达到上述标准之外，还要求至少休息3个月（Ⅱa/C）；对复发性心包炎患者同样如上述要求严格限制体力活动（Ⅱa/C）。
要点三难治性心包炎治疗流程在难治性心包炎治疗方面，在一线治疗+二线治疗（小剂量糖皮质激素）均无效的情况下，指南推荐应用免疫抑制剂（咪唑硫嘌呤，三线治疗）和心包切除术（四线治疗）。
要点四影像学检查价值指南着重强调了多模式影像学检查的重要性，将经胸超声心动图、心脏CT和心脏磁共振的诊断优劣势逐一进行了比较，并在不同疾病中推荐优先采用有针对性的诊断方法，同时相互补充结合以促进诊断。
要点五结核性心包炎诊疗流程对于特殊类型心包炎，如结核性心包炎，推荐应用药物治疗延缓心包缩窄进展。
感染性心内膜炎——2016年AATS专家共识与2015年ESC指南对比阅读
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感染性心内膜炎—２０１６年 ＡＡＴＳ专家共识与 ２０１５年 ＥＳＣ指南对比阅读
陈禹志 （北京协和医院心外科，北京 １００７３０）
［关键词］ 感染性心内膜炎；手术治疗；指南 ２０１６年美 国 胸 心 外 科 协 会 （ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒ ＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＡＡＴＳ）发布了针对外科治疗感染性心内膜炎 的专家共识（以下简称 ＡＡＴＳ专家共识）［１］。２０１５年欧洲心脏 病学学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）发 布 了 治 疗 感 染性心内膜炎指南（以下简称 ＥＳＣ指南）［２］。这是目前最新 的两篇针对感染性心内膜炎的指南性文献。感染性心内膜炎 至今仍有较高的死亡率，２０１１年我科曾提出活动期感染性心 内膜炎手术治疗，结果显示近远期临床疗效满意［３］，但学术界 关于手术时机、手术指征等问题仍然存在争议。ＡＡＴＳ针对这 些争议发布了专家共识，以问答的形式提出了目前公认的治 疗方案，重在探讨外科治疗感染性心内膜炎。笔者同时结合 ＥＳＣ指南，将两者的差别和一致强调的内容叙述如下。
陈禹志为中国医学科学院北京协和医学学 ２０１８年 ７月第 ３９卷第 ７期
４ 术前准备的几个特殊问题
４１ 关于术前检查：ＡＡＴＳ专家共识建议如下：①关于头部的
影像学检查：对于手术准备期新出现的神经系统症状，应再行 头部的影像学检查，如果损伤区域较大，神经内科医师需要评 估预后。这些检查也用于术后出现新发症状或症状加重的对 比资料。②冠状动脉评估：术前应行冠状动脉评估，给予冠状 动脉造影或冠状动脉 ＣＴＡ，特别是之前曾行冠状动脉旁路移 植术的患者和主动脉瓣受累的患者。③胸部 ＣＴ：对于二次开 胸的患者可以判断心脏结构和胸壁之间的关系情况，胸骨后 有无粘连。 ＥＳＣ指南则建议对于 ＞４０岁的男性、绝经后的妇女、１个 及 １个以上心血管危险因素的患者及冠状动脉病史的患者行 冠状动脉评估。
感染性心内膜炎诊疗规范
感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。
表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。
（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。
血液反流明显，迅速发生心力衰竭。
（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。
（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。
（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。
（6）23%的患者有脾肿大。
（7）血培养多阳性。
2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。
①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。
部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。
②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。
③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。
④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。
⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。
2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。
约有16%的病例乐性杂音。
约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。
（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎概念感染性心内膜炎(inective endocarditis,IE)为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物(如病毒、立克次体等)经过血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜,伴赘生物形成。
赘生物：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。
瓣膜：为最常受累部位。
也可发生在间隔缺损部位、牌索或心睡内膜。
一根据病程分类1.急性感染性心内膜炎：①中毒症状明显；②病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏;③感染迁移多见;④病原体主要为金黄色葡萄球菌。
2.亚急性感染性心内膜炎：①中毒症状轻;②病程数周至数个月;③感染迁移少见;④病原体以绿色链球菌多见,其次为肠球菌。
二发病的机制1、血流动力因素:血流冲刷损伤瓣膜面。
2 、非细菌性血栓心内膜炎(既往器质性心脏病）。
3、短暂性菌血症（拔牙、注射毒品）。
4、细菌感染无菌性赘生物。
三临床表现1、发热:最常见，亚急性感染性心内膜炎常为驰张热，发热超过一周高度怀疑。
2 、细菌形成赘生物：二尖瓣＋主动脉瓣（最易受损）。
3、非特异性症状：菌血症---淤点、瘀斑，贫血---早期是轻中度；晚期是重度，脾大。
4、动脉栓塞：脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢。
脑栓塞的发生率为15%—20%。
如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞,可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。
四体征1、心脏杂音：高达 85% 的病人可闻及心脏杂音。
急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音。
主要为关闭不全的杂音,尤以主动脉瓣关闭不全多见。
2、急性感染性心内膜炎：Janeway损伤（手掌及足底无痛性出血斑）3 、亚急性感染性心内膜炎：Osler结节（手指、足趾痛性结节），Roth斑（视网膜出血斑）五辅助检查1、常规检查：①血象：白细胞计数正常或增高，血沉增快。
②尿常规：轻度蛋白尿及血尿。
2、血培养（最重要）：阳性可以确诊。
为了提高阳性率，需要注意几点：①抗生素应用前，培养当日3次（1次/h）；②每次抽血量10ml,同时做厌氧菌培养；③培养时间要不小于3周。
《ESC2015：感染性心内膜炎的管理指南》解读
《ESC2015：感染性心内膜炎的管理指南》解读本文介绍了2015ESC《感染性心内膜炎的管理指南》。
标签：心内膜炎；瓣膜疾病；超声心动图；预后；指南；人工心脏瓣膜；先天性心脏病The interpretation of 《2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis》（1）.CHEN Yan，CHEN Yabei，TAO Rongfang.Department of cardiology，Mingguang Hospital of TCM，Mingguang，Anhui，239400，ChinaCorresponding author：CHEN Yan.Email：mgyc2394@Abstract：This paper introduced 《2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis》.Key words：Endocarditis；Valve disease；Echocardiography；Prognosis；Guidelines；Prosthetic heart valves；Congenital heart disease当地时间2015年8月29日-9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。
全球2.7万余名医生参加了会议。
会议推出了5部指南。
现将《感染性心内膜炎的管理指南》介绍于下。
该指南由Gilbert Habib，Patrizio Lancellotti及Manuel J. Antunes等20位学者执笔，全文54页，15部分（序言，问题的正当理由/范围，预防，“心内膜炎团队”，诊断，入院预后评估，抗菌治疗：原则和方法，左心瓣膜感染性心内膜炎的主要并发症及管理，感染性心内膜炎的其他并发症，手术治疗的原则和方法，出院后结果随访和远期预后，特定情况的处理，指南信息中应做和不应做的，附录，参考文献），参考文献483篇，推出推荐128条，其中Ⅰ类推荐73条，占57.03%。
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读
·标准与指南·2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读梁峰1沈珠军2方全2胡大一3感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得重要进展，但死亡率仍然居高不下并导致各种严重并发症。
目前IE指南基本上基于专家意见[1]。
2009年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括极高危患者预防性抗生素的限制性使用，关注医疗相关IE以及手术最佳时机的确定[2]。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，如大系列IE文章的发表，包括手术治疗的第一项随机研究；影像诊断的重要进展，尤其核素显像领域；以及以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“IE团队”，即需要一种多科协作的治疗方法。
而该指南主要目的是提供明确和简单的建议，帮助医务人员进行临床决策的制订。
但是必须强调，无论何种指南，需正视医务工作者对每例个体患者准确的判断决策和（或）必要时与患者和监护人的沟通协商，同时医务人员有责任验证药物和器械使用原则和规定。
一、IE最高危患者行高危手术使用预防性抗生素，但强调非特异性感染预防措施的重要性IE最高危患者进行高危手术时应该考虑预防性使用抗生素：（1）瓣膜置换的所有患者，包括经导管置入瓣膜或瓣膜修复使用人工材料的患者；（2）既往IE患者；（3）先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）患者：①任何类型紫绀型CHD；②用人工材料修补的任何类型CHD，无论外科手术修补或经皮介入技术置入，直到术后6个月；但如果残留分流或瓣膜反流则需终身（ⅡaC）。
其他类型的瓣膜性心脏病或CHD不推荐预防性使用抗生素（ⅢC）。
牙科操作：只有对牙龈和牙齿根尖区操作或口DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.06.019基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（2009-3-68）作者单位：102600 北京，首都医科大学大兴医院心内科1；100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科2；100044 北京大学人民医院心脏中心3通信作者：胡大一，Email: dayi.hu@ 腔黏膜穿孔的操作，才应考虑抗生素预防（ⅡaC）。
感染性心内膜炎
• 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月），表葡、
金葡、G-菌、真菌
– 去甲万古与万古磷霉素或利福平
• 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌
– 哌拉西林+阿米卡星等 – 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 – 头孢唑啉 氟康唑
外科治疗
人工瓣膜置换术的适应症 ①严重瓣膜反流致心力衰竭 ②真菌心内膜炎 ③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 ④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声 检查，证实有赘生物(≥10mm) ⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流
感染性心内膜炎
(Infective Endocarditis,IE)
讲授主要内容
概述 发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准
概述
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏 内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部 位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜.
治疗
抗微生物药物治疗
用药原则：①早期应用，送3-5次血培养后开始 治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保 持高而稳定的血药浓度；④病原微生物明确时，急性 者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急 性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时， 应作药敏试验。
• 自身瓣膜病变 草绿色链球菌
预后
未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的 自然史一般≥6个月
治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后 数月或数年内再次发病
预防
有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先 天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂 性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE
感染性心内膜炎
IE 外科手术治疗适应症
严重瓣膜破坏致心力衰竭等血流动力学异 常
高度耐药菌如真菌性心内膜炎等 合理使用抗生素后，发热持续不退 赘生物≥1cm，反复大动脉栓塞 瓣周感染扩散造成脓肿和窦道 人工瓣膜IE
治愈标准
应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常 自觉症状改善和消失 脾缩小 红细胞、血红蛋白上升 尿常规转阴 停药后第1、2、6周作血培养阴性
实验室和辅助检查
1. 常规检查
血尿 轻度蛋白尿 红细胞管型 白细胞管型 白细胞计数↑ & 中性粒↑ 血小板计数常正常，少数可↓ 贫血 正常色素性正常细胞性贫血 血沉↑ 高丙球25% 免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体低
实验室和辅助检查
2. 血培养
诊断菌血症和IE最重要的方法
无需体温升高时采血
病因
微生物
自体瓣膜IE：链球菌 葡萄球菌 肠球菌 人工瓣膜IE：
• 早期 ---表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 • 晚期---同自体瓣膜IE
静脉药瘾IE：金黄色葡萄球菌
基础心脏病变： 二尖瓣 主动脉瓣
大多数IE患者伴器质性心脏病，半数以上为风湿 性心脏病，其次为先心病，以及心肌病、肺源 性心脏病和人工心瓣膜置换术后。
谢谢
实验室检查及辅助检查
实验室检查及辅助检查
4. X线 肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿 CT：脑梗死 脓肿 出血 5. 心电图 心律失常 急性心肌梗死 传导异常
实验室检查及辅助检查
6. 组织病理学检查：为诊断IE金标准
7. 血清学检查 8. 分子生物学检查
IE诊断
（2015年ESC感染性心内膜炎的预防指南）
激活免疫 系统
间隔缺损、腱索、心壁内膜
感染性心内膜炎ppt课件
血小板纤 维素团块
微生物
为自体瓣膜、人工 瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
特征
急性 acute
亚急性 subacute
中毒症状
明显
轻
病程
数天至数周
数周至数月
感染迁移
多见
少见
病原体
金葡菌
草绿色链球菌
2009版ESC《感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南》 指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类 方法，提出应按照感染部位及是否存在心内异物将感染性 心内膜炎分为4类：
动脉管 壁坏死
器官梗死 1.脾梗死 2.肾梗死
等等
细菌性 动脉瘤
1.瓣环或心肌脓肿 2.传导组织破坏 3.腱索、乳头肌断裂 4.室间隔穿孔 5.化脓性心包炎
基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维 蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的 赘生物。
后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。
（三）血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 在开始使用抗生素治疗前；感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体
温升高时采血。 急性：入院即采血3次，之后马上治疗 亚急性：已用过抗生素者，停药2～7日后采血。 影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗
生素；③采血、培养技术不当。
抗感染治疗后，仍持续存在赘生物＞10mm及≥1次栓塞事件者 (Ⅰ，B)。
治疗
二、 IE 神经系统并发症的管理
新版指南指出，若患者出现心脏手术指征，即使已经发生 短暂性脑缺血(TIA)或无血栓症状，仍建议立即手术(Ⅰ， B)；
患者颅内感染性动脉瘤较大或有扩张及破裂的表现，建议 行神经外科手术或血管内治疗(Ⅰ，C)；
《ESC2015：心包疾病诊断治疗指南》解读
《ESC2015：心包疾病诊断治疗指南》解读发表时间：2016-06-08T16:01:00.333Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期作者：陈炎1 陈亚蓓1 陶荣芳2[导读] 当地时间2015年8月29日－9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。
全球2.7万余名医生参加了会议。
会议推出了5部指南。
现将《心包疾病诊断治疗指南》介绍于下。
陈炎1 陈亚蓓1 陶荣芳21.安徽省明光市中医院心内科 239400；2.安徽省明光市人民医院心内科 239400【摘要】本文介绍了2015ESC《心包疾病诊断治疗指南》。
【关键词】指南，缩窄性心包炎，诊断，心肌心包炎，心包积液，心包穿刺术，心包炎，治疗The interpretation of 《2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases》CHEN Yan，CHEN Yabei，TAO Rongfang.Department of cardiology，Mingguang Hospital of TCM，Mingguang，Anhui，239400，ChinaCorresponding author：CHEN Yan.Email：mgyc2394@Abstract：This paper introduced 《2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases》.Key words：Guidelines；Constrictive pericarditis；Diagnosis；Myopericarditis；Pericardial effusion；Pericardiocentesis；Pericarditis；Therapy当地时间2015年8月29日－9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。
2015年ESC感染性心内膜炎管理指南
2015年ESC感染性心内膜炎管理指南--五大要点∣单位：心在线作者：常三帅刘屹发布时间：2015-09-11时间：9月2日，伦敦当地时间9点地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）"ESC clinical practice gui delines 2015-highlight"专场事件：最新发布临床指南亮点评析2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。
新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗生素预防性应用，并强调了三个"早期"（早诊断、早治疗、早手术）。
在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的Petros Nihoyannopoul os教授对新版指南进行了精彩解析。
要点一抗生素预防性应用IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。
1. 指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者：①置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者②有IE病史者③先天性心脏病患者--紫绀型先心病--通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。
对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。
如果存在残余漏或瓣膜反流，则需要终生使用抗生素（Ⅱa/C）。
2. 指南不推荐对其他类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。
3. 患者不能自行开始应用抗生素。
4. 指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。
要点二心内膜炎团队指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风湿科和影像科医生及微生物学家。
对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（Ⅱa/B）。
感染性心内膜炎指南医学PPT
抗菌治疗
达托霉素
环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素 作用机制：
通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞 质膜的性质
通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的
细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难
抗菌治疗：达托vs万古
抗菌谱
杀菌作用
3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物 为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即 开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止
4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进 行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应 用抗菌药物
IE检查还应包括诸如
多层螺旋CT，MRI， 18F- 氟脱氧葡萄糖 （FDG）正电子发射 断层扫描（PET/计算 机断层扫描（CT或其 他成像技术
18F-FDG PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用 于监测抗微生物治疗的 反应
Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014;35:624–632.
诊断
诊断
4. 微生物诊断
血培养阳性IE 血培养阴性IE
5. IE组织学诊断
病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊 断的金标准
手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不 添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室 进行最佳恢复并鉴定微生物种类
诊断
确诊
• 符合2条主要标准 • 符合1条主要标准
3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈 替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指 征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10 mg/kg），同时联 合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎并发症治疗的指南解读
•指南解读 •2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎并发症治疗的指南解读梁峰1，胡大一2，方全3，沈珠军3基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助(2009-3-68)作者单位：1 102600 北京,首都医科大学大兴教学医院心内科; 2 100044 北京,北京大学人民医院心脏中心;3100730 北京,中国医学科学院北京协和医院心内科通信作者：沈珠军,E-mail:zhujun66shen@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.01感染性心内膜炎（IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得进展，但死亡率仍居高不下并可导致各种严重并发症。
目前IE的指南基本上基于专家意见，由于该病发病率低，缺乏随机试验以及荟萃分析研究数量有限。
2009年欧洲心脏病学会（ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括手术最佳时机的确定。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，如大系列的IE文章发表，及以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“心内膜炎团队”，即需要一种多科协作治疗方法。
该指南工作组主要目的是提供明确和简单的建议，帮助医务人员进行临床决策制定。
这些推荐通过对现有文献的全面回顾后，达成专家共识制定。
使用基于证据的积分系统，依据推荐强度类别和证据水平。
但是强调，无论如何指南不可能无视医务工作者对每一例个体患者合适准确的判断决策，以及合适和/或必要时与患者和监护者的沟通协商，同时医务工作者有责任验证药物和器械使用原则和规定。
本文解读2015年欧洲心脏病学会关于左心系统感染性心内膜炎并发症治疗的指南。
1 左心瓣膜感染性心内膜炎的主要并发症及其治疗由于严重并发症导致大约半数IE患者需手术治疗。
活动期（即患者仍接受抗生素治疗时）考虑早期手术的原因是避免严重感染导致渐进性心力衰竭（HF）和不可逆结构损害，以及预防全身栓塞。
然而疾病活动期手术治疗导致极高风险。
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滴 ➢ 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物
IE预防
抗菌药物的选择
2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗
和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断
诊断
2. 实验室检查
➢ 可反映败血症的严重程度 ➢ 但并不能诊断 IE ➢ 用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险
对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及 其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药 物 不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局 部治疗
推荐 证据 级别 水平
IA IB IIa C IIa C
III C
心内膜炎团队
ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患 者进行治疗
1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型
➢ 复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、来自塞 、神经系统并发症或先天性心脏病
➢ 非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与 治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可 转入治疗中心
心内膜炎团队
2. 治疗中心的要求
➢ 可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像
（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。 • 强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合 • 仍强调只对高危人群进行抗生素预防。 • 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。
2015 ESC IE管理指南
1
预防
2
IE团队
3
诊断
4
预后评价
5
抗菌治疗原则方法
6
合并症处理
7
特殊IE管理
IE预防
18%
病原菌学变化
葡萄球菌位居首
位,链球菌已退至第 二位,其次为肠球菌
ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
2015 ESC IE管理指南
Eur Heart J. 2015 Aug 29
2015 ESC IE管理指南
highlight
• 强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。 • 首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科
医生等）的转诊中心用于IE的管理。 • 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性
IE流行病学
•年发病率约3-10/10万人 •风湿性瓣膜病比例下降 •人工瓣膜、老年退形性变、经 静脉吸毒、无器质性心脏病患 者上升 •发病年龄有增加趋势 •医源性获得性IE更为常见 •因脑梗塞、急性左心衰死亡者 增加
2:1 男女比例
女性患
者预后差､接受瓣膜置换术的 概率相对小
•死亡率居高不下，仍高
IE 定义
感染性心内膜炎(IE)
是病原微生物经血行途 径直接侵袭心内膜、心 瓣膜或邻近大动脉内膜 而引起的炎症性疾病， 常伴赘生物形成
•受损的心瓣膜内膜上可形成非 细菌性血栓性心内膜炎
•瓣膜内皮损伤处聚集的血小板 形成赘生物
•菌血症时血液中的细菌黏附于 赘生物并在其中繁殖
•病原菌与瓣膜基质分子蛋白及 血小板相互作用
➢ 根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的 类型、疗程及随访方式
➢ 参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情 况，并参与医疗质量改进及患者教育
➢ 定期进行门诊随访
心内膜炎团队
诊断
1. 临床特点
➢ 千差万别，复杂多样 ➢ 90％ 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性
症状 ➢ 85％ 的患者存在心脏杂音 ➢ 25％ 的患者诊断时合并有栓塞 ➢ 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能 ➢ 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者
5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%
• 无菌原则
IE预防
建议
心血管术前应用抗菌药物推荐意见
推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗
推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应 用抗菌药物 除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性 材料植入术前至少 2 周将潜在的感染灶清除
高危人群
基础心脏 病
必要条件
菌血症
强调口腔、牙齿和皮 肤卫生，防止继发感 染
避免有创医疗检查和 操作，严格无菌操作
高危人群预防性应用 抗生素
7
IE预防
IE预防
抗菌药物的选择
1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要 针对口腔内的链球菌属
➢ 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿 童 50 mg/kg 口服或静滴
3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物 为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即 开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止
4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进 行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应 用抗菌药物
达16-25%
•合并心力衰竭、脓肿形 成、栓塞或细菌性动脉 瘤破裂早期病死率4075%，晚期为20-25%
IE流行病学
感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上
8% 10%
11%
31%
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性
5%
6%
11%
➢ 可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂 性 IE 患者
➢ 治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉 、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病 、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及 神经外科手术及介入设备
心内膜炎团队
3. 心内膜炎团队的任务
➢ 应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划