一份完整的冠心病病历

【一般资料】

男性,53岁,职工

【主诉】

活动后心慌气短2年余，加重3天

【现病史】

约2年前，患者无明显诱因出现活动后心慌，胸闷，气短症状，当时无心前区疼痛症状，以活动后症状明显，经休息后好转，当地医院诊断为：冠心病，高血压3级，经治疗好转。近日上述症状频繁出现，3天前症状加重，为诊治来我院就诊，门诊做心电图检查示：ST段T 波改变。以“冠心病，高血压3级”收住院，发病以来饮食睡眠睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】

既往有高血压病史10余年，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认糖尿病病史。

【查体】

T:36.3℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约3cm，叩诊心界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。

【辅助检查】

心电图：窦性心律，ST段T波改变。proBNP及心肌酶谱检查正常。

【初步诊断】

1.冠心病，

2.高血压3级

【鉴别诊断】

1肺心病，由于肺部病变导致肺动脉高压，引起肺心病，肺部检查有病变，心电图检查P波改变；2风心病：风湿系列检查会有阳性，心脏彩超检查可见瓣膜病变。

【诊治经过】

入院后给予降压，控制心率，活血化瘀，改善心脏供血，营养心肌等治疗

【临床诊断】

1冠心病，2高血压3级

【分析总结】

此患者症状典型，心电图检查明确诊断，pro-BNP检查排除心衰，另外合并高血压这一危险因素。

附图