最新ERCP术后胰腺炎

PEP的预防措施
★药物预防
★机械预防
药物预防
化学因素
★造影剂的渗透压和离子状态被认 为是导致PEP的主要因素之一。
★有研究者建议使用低渗透压非离 子型造影剂来减少PEP的发生率。
★一些研究比较了在ERCP中使用低渗透压非 离子型造影剂和高渗透压离子型造影剂的术 后高淀粉酶血症、PEP的发生率及显影的质量， 但结论并不一致。一部分研究发现低渗透压 非离子型造影剂更安全，而另一部分研究显 示两者无显著性差异。
★胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管 的损伤常常引起胰腺的急性炎症反应。
★向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和 腺泡的损伤。注入造影剂的量与ERCP术后胰酶升高 的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致PEP 的发生。
★在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周 围组织的水肿，致胰液的流出受阻，导致PEP的发生。
细胞因子
★研究发现ERCP操作可使患者的C反应蛋 白、IL-6的水平明显升高 。
★Messmann等认为PEP是反映急性胰腺炎 中细胞因子诱导的早期炎症反应的最好 的模型。
★BlanΒιβλιοθήκη Baiduhard等认为胰管上皮细胞是在急性胰 腺炎中最易暴露于有害刺激（如ERCP、结石 的移行）的一种细胞类型。胰管上皮细胞可 能通过产生细胞因子在急性胰腺炎的发病中 起重要作用。
感染性因素
★研究显示细菌特异性酶、毒素或细菌源性的 激活物可使单核细胞释放细胞因子，从而导致 胰腺炎症。由造影导管消毒不严等原因均可致 细菌的带入。
★目前，欧洲胃肠内镜协会的指南中建议，在治 疗性的ERCP操作前都推荐预防性的使用抗生素。
酶源性因素
★ ERCP操作中可能将肠腔内激活的 消化酶带入胰管系统，从而导致胰 酶的激活和自身消化。
***所有研究中多元分析均无意义
PEP的发生机制
PEP的发生机制目前尚不清楚，可能与下列 因素有关：
★ 机械因素 ★ 化学因素 ★ 感染性因素 ★ 酶源性因素 ★ 细胞因子
机械因素
★乳头插管所致的oddi括约肌痉挛和乳头水肿使 胰液引流受阻,是PEP发生的主要原因。 Freeman等的研究发现括约肌切开术后重症胰 腺炎的发生率明显下降，提示通过括约肌切开 术降低胰管内压，改善胰液的引流，可减轻 PEP的严重程度。
ERCP术后胰腺炎
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP） 是临床广泛用于肝胆胰疾病的重要 诊治手段之一，从20世纪60年代晚 期开展至今已有30余年。
随着近年ERCP技术的改进和内镜医 师经验的积累，ERCP术后并发症的发生 率有明显的下降，但ERCP术后胰腺炎 （post- ERCP pancreatitis,PEP）的发 生率却无显著改变,成为ERCP术后最常见、 最严重的并发症。
★中型胰腺炎 天。
临床胰腺炎，需入院治疗4-10
★重型胰腺炎 需入院治疗10天以上，出现局 部 或 全 身 并 发 症 ， 需 ICU 治 疗 或 侵 入 性 治 疗 （如经皮引流或外科手术）
Gastrointest Endosc,1991;37:383-93
PEP发生的危险因素
★患者相关的危险因素 ★技术及操作相关的危险因素
★虽然胰腺腺泡显影长期以来被认为在PEP的发病 中极为重要，但在多元分析却发现无显著意义。
★PEP的发生率在诊断性的ERCP与治疗性的ERCP间无 显著差异。
★研究显示胆道括约肌切开术不会增加发生PEP的风 险，而胰管括约肌切开术是PEP的独立危险因素。
★多个研究发现预切开可增加发生PEP的风险 。但是， 在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌 切开术之间PEP的发生率却无显著性差异。这提示预 切开后PEP的发生率与操作者的技术水平密切相关， 建议由经验丰富的内镜专家进行，也有研究发现在预 切开后放置胰管支架可显著降低PEP的发生率。
PEP发生的危险因素
确定的*
疑有oddi括约肌功能障碍 年轻 有PEP发生史 无血清胆红素升高 插管困难 胰管注入照影剂 胰管括约肌切开术 预切开 胆道括约肌气囊扩张术
可能的**
女性 腺泡显影 无胆总管结石 ERCP操作量少
无意义的***
小直径胆总管 oddi括约肌测压术 胆道括约肌切开术
*在多数研究中多元分析有意义 **在多数研究中单因素分析有意义
技术及操作相关的危险因素
★在一个或多个研究中发现有意义的技术 及操作相关的危险因素包括插管困难 、 胰管注入照影剂 、胰管括约肌切开术 、 预切开 、胆道括约肌气囊扩张术 。
★研究发现插管困难导致的oddi括约肌痉挛和乳头 水肿是PEP发生的独立危险因素。
★向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变和 腺泡的损伤是另一重要的危险因素，而且发生PEP 的风险随注射次数的增加而增加。
患者相关的危险因素
★患者的特征是与PEP发生紧密相关的因素， 研究显示这至少与内镜的技术和操作同 样重要。
★在一个或多个研究中发现有意义的患者 相关的危险因素包括年轻、疑有oddi括 约肌功能障碍(SOD)、有PEP发生史和无 血清胆红素升高。
★ SOD可使发生PEP的风险增加约5倍,30岁的
患者发生PEP的风险较70岁的患者高1倍，具 有多种危险因素的患者发生PEP的风险会显著 增高。
PEP的定义
1991年，由cotton等专家组制定了 ERCP术后并发症的定义的共识意见。将 PEP定义为ERCP术后出现持续性的胰腺炎 相关的临床症状(如新出现的或加重的腹 部疼痛)伴有术后24小时血清淀粉酶超过 正常上限的3倍，并且需入院一天以上。
PEP定义及严重程度分级的共识意见
★轻型胰腺炎 临床胰腺炎，术后24小时血清 淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗 或延长原计划入院时间至2-3天。
★文献报道的PEP的发生率存在较大差异， 从1%以下到40%以上均有报道，但在前瞻 性非选择性病例的试验中多在5%左右 。
★虽然约有90%的PEP属于轻型，但仍有约 10%可发展为重症胰腺炎，导致住院日的 延长，费用的增加，甚至危及患者的生 命。
★ PEP的定义 ★ PEP发生的危险因素 ★ PEP的发生机制 ★ PEP的预防