肺外结核诊治概况
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4.结核科诊断结核性脑膜炎标准
①确诊：脑脊液中找到结核杆菌； ②临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改
变+血行播散性肺结核； ③高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变
+其他部位结核病； ④疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。
肺外结核诊治概况
国际公认的标准：条件
荆州市胸科医院
A临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕 吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B 脑脊液：淋巴细胞计数>20*10/L，淋巴细胞占 优势>0.6,蛋白>1000mg/L，糖<血糖的60%， 隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学：头部 CT检查符合以下两条或更多：①脑基底部或大 脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回 增强。D神经系统以外的结核：有放射学或细 菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样 坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿 生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。
刺激征表现； ③晚期（昏迷期）：约1~3周； ④慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自
然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是 不规则化疗后，使病情迁延数月之久。
肺外结核诊治概况
荆州市胸科医院
治 疗 前
肺外结核诊治概况
荆州市胸科医院
治 疗 后
肺外结核诊治概况
6.治疗
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2、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体 夹心酶联免疫吸附试验）。
3、循环免疫复合物（CIC）测定：LgG、抗原 和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血 清结核抗体阴性。
肺外结核诊治概况
（四）生物化学新方法
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溶菌酶LZM测定：结核＞30ug∕ml，癌＜ 30ug∕ml；
PLZM／SLZM:结核＞1，癌＜1。
1）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗， 结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核 治疗18个月；
2）大剂量激素：激素应用时间3~6个月，按强的松 1~1.5mg/kg.d使用，脑脊液蛋白含量正常后减半；
肺外结核诊治概况
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（一）细菌学检查新的方法
1、痰涂片→荧光染色法。阳性级别：千级。 2、快速培养→快速检出。BACTEC
MGIT960系统。 优点：（1）阳性标本时间短，平均9天，鉴
定、药敏平均时间4天。（2）阳性标本检出率 高，比传统方法提高10%。（3）标本范围广， 痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及 其它非血液标本。
缺点：存在假阳性和假阴性。
肺外结核诊治概况
（二）病理学新方法
分子病理学应用： 1、MTB-DNA检测、PCR； 2、结核分枝杆菌基因测序。
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（三）免疫学检查新方法：
1、r干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆T细 胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成 效应T淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌 RDI和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋 白。
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3、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增 结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保 守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因 阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说 明体内有该菌存在。
优点：（1）时间短：1～2天。（2）灵敏度高： 十级。（3）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是 NTM。（4）可以判断病情变化。（5）特异性 好。
肺外结核诊治概况
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肺外结核病诊治概况
肺外结核诊治概况
一、中枢神经系统结核
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结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性 脑膜炎
1.确定是否有脑膜炎
临床症状+脑膜刺激征
2.是什么类型的脑膜炎
结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜 炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎 等。
肺外结核诊治概况
判断标准
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1）.确诊结核性脑膜炎：①具备临床标准A者； ②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊；
2）.高度可能结核性脑膜炎：①具备临床标准 A者； ②具备BCD的3条标准；
3）.可能结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的2条标准；
4）.或许结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的1条标准。
肺外结核诊治概况
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二、结核病诊断技术的综合应用
结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此， 结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。 它会导致一系列病理、生理、影像、免 疫等方面的改变；结核病诊断的次金标 准是病理学改变，影像学、临床症状、 免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。 现代医学已进入循证医学时代，诊断疾 病必须要以证据为支持。
肺外结核诊治概况
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3、结核性脑膜炎的特征
1）亚急性起病（1~2周），症状逐渐加 重；
2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞 计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数 升高很少>1*109/L，细胞类型：早期以 中性粒细胞为主，1~2周后变为以淋巴细 胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。
肺外结核诊治概况
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肺外结核诊治概况及抗结核药 物肝损害处理要点
肺外结核诊治概况
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一、结核病的诊断新技术 二、结核病诊断技术的综合应用 三、肺外结核病诊治概况 四、抗结核药物肝损害处理要点
肺外结核诊治概况
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结核病的诊断新技术
1.细菌学检查新方法； 2.病理学检查新方法； 3.免疫学检查新方法； 4.生物化学检查新方法。
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3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、 继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨 关节结核、肠结核、生殖系统结核等；
4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编 结核病学、实用内科学（第14版）等数 据均不一致，我们这么多年在临床工作 中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性；
肺外ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ核诊治概况
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肺外结核诊治概况
5.临床分期和分型
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1）结核性脑膜炎分型： ①脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有
梗阻和重度梗阻3类； ②脑内结核瘤型； ③脊髓型； ④混合型。
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2）临床分期 ①早期（前驱期）：一般见于起病1~2周，起病缓慢，
多表现一般结核病中毒症状； ②中期（脑膜刺激期）：约1~2周，有颅内高压机脑膜
①确诊：脑脊液中找到结核杆菌； ②临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改
变+血行播散性肺结核； ③高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变
+其他部位结核病； ④疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。
肺外结核诊治概况
国际公认的标准：条件
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A临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕 吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B 脑脊液：淋巴细胞计数>20*10/L，淋巴细胞占 优势>0.6,蛋白>1000mg/L，糖<血糖的60%， 隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学：头部 CT检查符合以下两条或更多：①脑基底部或大 脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回 增强。D神经系统以外的结核：有放射学或细 菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样 坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿 生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。
刺激征表现； ③晚期（昏迷期）：约1~3周； ④慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自
然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是 不规则化疗后，使病情迁延数月之久。
肺外结核诊治概况
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治 疗 前
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治 疗 后
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6.治疗
荆州市胸科医院
2、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体 夹心酶联免疫吸附试验）。
3、循环免疫复合物（CIC）测定：LgG、抗原 和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血 清结核抗体阴性。
肺外结核诊治概况
（四）生物化学新方法
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溶菌酶LZM测定：结核＞30ug∕ml，癌＜ 30ug∕ml；
PLZM／SLZM:结核＞1，癌＜1。
1）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗， 结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核 治疗18个月；
2）大剂量激素：激素应用时间3~6个月，按强的松 1~1.5mg/kg.d使用，脑脊液蛋白含量正常后减半；
肺外结核诊治概况
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（一）细菌学检查新的方法
1、痰涂片→荧光染色法。阳性级别：千级。 2、快速培养→快速检出。BACTEC
MGIT960系统。 优点：（1）阳性标本时间短，平均9天，鉴
定、药敏平均时间4天。（2）阳性标本检出率 高，比传统方法提高10%。（3）标本范围广， 痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及 其它非血液标本。
缺点：存在假阳性和假阴性。
肺外结核诊治概况
（二）病理学新方法
分子病理学应用： 1、MTB-DNA检测、PCR； 2、结核分枝杆菌基因测序。
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肺外结核诊治概况
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（三）免疫学检查新方法：
1、r干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆T细 胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成 效应T淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌 RDI和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋 白。
肺外结核诊治概况
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3、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增 结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保 守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因 阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说 明体内有该菌存在。
优点：（1）时间短：1～2天。（2）灵敏度高： 十级。（3）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是 NTM。（4）可以判断病情变化。（5）特异性 好。
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一、中枢神经系统结核
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结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性 脑膜炎
1.确定是否有脑膜炎
临床症状+脑膜刺激征
2.是什么类型的脑膜炎
结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜 炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎 等。
肺外结核诊治概况
判断标准
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1）.确诊结核性脑膜炎：①具备临床标准A者； ②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊；
2）.高度可能结核性脑膜炎：①具备临床标准 A者； ②具备BCD的3条标准；
3）.可能结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的2条标准；
4）.或许结核性脑膜炎： ①具备临床标准A者； ②具备BCD的1条标准。
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二、结核病诊断技术的综合应用
结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此， 结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。 它会导致一系列病理、生理、影像、免 疫等方面的改变；结核病诊断的次金标 准是病理学改变，影像学、临床症状、 免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。 现代医学已进入循证医学时代，诊断疾 病必须要以证据为支持。
肺外结核诊治概况
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3、结核性脑膜炎的特征
1）亚急性起病（1~2周），症状逐渐加 重；
2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞 计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数 升高很少>1*109/L，细胞类型：早期以 中性粒细胞为主，1~2周后变为以淋巴细 胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。
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肺外结核诊治概况及抗结核药 物肝损害处理要点
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一、结核病的诊断新技术 二、结核病诊断技术的综合应用 三、肺外结核病诊治概况 四、抗结核药物肝损害处理要点
肺外结核诊治概况
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结核病的诊断新技术
1.细菌学检查新方法； 2.病理学检查新方法； 3.免疫学检查新方法； 4.生物化学检查新方法。
荆州市胸科医院
3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、 继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨 关节结核、肠结核、生殖系统结核等；
4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编 结核病学、实用内科学（第14版）等数 据均不一致，我们这么多年在临床工作 中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性；
肺外ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ核诊治概况
荆州市胸科医院
肺外结核诊治概况
5.临床分期和分型
荆州市胸科医院
1）结核性脑膜炎分型： ①脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有
梗阻和重度梗阻3类； ②脑内结核瘤型； ③脊髓型； ④混合型。
肺外结核诊治概况
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2）临床分期 ①早期（前驱期）：一般见于起病1~2周，起病缓慢，
多表现一般结核病中毒症状； ②中期（脑膜刺激期）：约1~2周，有颅内高压机脑膜