腰腿痛诊疗策略

局部：炎症、缺血
卡压
椎间盘压力 25%
100% 210% 270%
腰腿痛（病因）分类
感受性（末梢） 神经性（后支、前支、根、丛）
损伤 肌筋膜、骨折、脱位、关节 炎症 肌筋膜、免疫、感染、结核、骨髓 退变 骨关节、椎管窄骨、疏松、骨刺 畸形 脊柱（凸、侧弯、移行），脊膜、神经、血管 肿瘤 骨细胞、转移、脊索、脊髓、神经、纤维
腰侧方持续痛、弯腰、旋转腰诱发 放散至大腿后侧、下腹
• 体征：局部压痛、肌紧张 • 影像学：横突过长？ 红外热像局部高温 • 诊断性阻滞： 阳性
腰方肌痛综合症治疗
• 药物：消炎镇痛、理疗、外敷 • 亚急性：局部注射类固醇 \ 三氧 • 慢性： 肌筋膜松解
微创— 小针刀、电温针、射频 无创— 冲击波 手术？— 切除部分横突？ • 腰背肌锻炼：
神经根
环外脊神经
压力，炎症，免疫 神经区：牵扯、放射
麻、胀 坐骨、股、骶神经
混合性痛
神经末梢
抑郁症
纤维环窦椎神经
腰：酸、胀
症状：轴性负荷性痛
走、坐痛，平卧缓解
腰臀腿后痛：
纤维环，窦椎神经 大腿\小腿痛：
突出物，脊神经（坐骨、股） • 大小便无力：
突出物，骶神经
LDH体征
受压神经： 腰椎侧突畸形 腰部活动受限 直腿抬高征，加强试验征阳性 跟臀试验征阳性 皮肤感觉异常：减退、麻木 肌力下降：踇趾背伸、胫前、踝背屈 肛门括约肌、小腿肌萎缩 神经反射减弱：膝腱、跟腱、肛门
感觉神经系统
中枢神经系统 外周神经系统
束 核
cord根
DRG
支
丘脑
后根节、半月节 末梢
Figure 10.6
腰腿痛病因
与感觉神经系统
神经性
椎间盘突出、后根节、 根、前后支、脊髓 交感
神经纤维、元、根
神经区：牵扯、放射、 闪电、麻
混合性痛
伤害性
心因性
脑皮层
肌、筋膜、软骨 抑郁症
纤维环
末梢神经感受器
辅助检查证据 红外热像、X线、CT、
MRI、 肌电图
LDH诊断与鉴别诊断
混合性疼痛（窦椎末梢、神经根）
• 症状：轴性负荷性腰腿痛 • 体征：神经高压征 • 影像学：椎间盘突出 • 鉴别诊断：
腰软组织损伤— 局部压痛、缺血性痛 影像：椎管狭窄症、椎体滑脱症
结核、肿瘤 —
LDH治疗
针对纤维环病变、不动中央髓核
腰部痛及下肢痛
疼痛本质
• 感觉神经系统损伤或异常刺激导致大 脑的不愉快情绪反应
• 神经异常讯号 卡压、感染、损伤
• 神经末梢：伤害感受性痛 • 神经本身：神经病理性痛
腰腿痛
感觉神经系统损伤部位、原因？
1.末梢感受器 2.纤维传导 3.细胞调控
大脑不愉快 感觉和情绪
感觉神经损伤
位置、组织、原因
痛是症状？
腰方肌疼痛综合征
竖脊肌松解
腰方肌松解
肌筋膜疤痕松解治疗
膝关节骨性关节炎 OsteoArthritis of the knee, OA
•
膝骨性关节炎定义
软骨退行性病变
局灶性软骨剥脱 骨质增生
半月板损伤 滑膜炎
关节畸形
疼痛科看膝骨关节痛
伤害感受性痛（神经末梢）
骨关节 骨：
股、胫、腓、髌 关节面软骨、骨间半月办
• 消炎：卧床、牵引、理疗、神经根注射 • 中医：手法、外贴 • 保护：腰围、腰背肌锻炼、姿势 • 微创： 破裂口—射频电热凝固
巨大突出— 突出物钳夹+ 射频 脱垂— 胶原酶盘外溶解+ 射频 • 手术：腰椎滑脱— 摘除髓核+ 内固定
中央髓核激光减压后形态
术前
1000J
2000J
1500J
椎间盘髓核去除后
二. 药物治疗
镇痛，药物治KOA无效 1. 镇痛：消炎镇痛 2. 吗啡：曲马多控释片、丁丙洛非贴 3. 中药： 4. 抗骨质疏松
软组织： 连接：滑囊 附着：肌筋膜 交叉韧带、膝周
一. KOA疼痛病因诊断
对因治疗、缓解痛，改功能，延缓恶化
• 活动痛— 关节软骨，上下梯，绞锁 • 启动痛— 膝周肌筋膜炎 • 缺血痛— 受冷、启动、半夜，活动后缓解 • 局部压痛— 神经末梢被刺激、红肿 • 辅助检查：红外热像
B超、X线 关节液、血液 膝、髋、腰MRI 排除其他继发原因
脊神经炎 交感神经紊乱
LDH病因
• 椎间盘退变：髓核偏后，无血管，压力高 • 损伤：急性及慢性，致纤维环破裂 • 遗传：黑人发病率低 • 妊娠：力学改变，韧带松弛 • 畸形：腰椎骶化、骶椎腰化
DLH与感觉神经
• 髓核 无血管、无神经纤维
• 纤维环内 外1/3窦椎神经
• 纤维环外 脊神经 脊髓 交感神经
LDH病因、病生理
• 椎间盘退变：骨刺，移位 • 损伤：急，慢 • 易感：炎症、感染，免疫（AS等） • 畸形：腰骶化、骶腰化 • 妊娠：力学
LDH分型
• 膨出 • 突出 • 脱垂 • 游离 • Schomrl 结节 • 经终板前突
LDH症状 与感觉神经系统
轴性负荷痛：久坐、行、站诱发，平卧缓解
• 椎间隙降低 • 小关节变形 • 后纵韧带折叠/黄韧带增厚 • 椎体滑脱— 新难治腰腿痛
椎间盘突出症治疗 “不动中央髓核”
膨出型射频固缩，突出钳夹+射频 脱垂溶盘+射频，老化盘三氧消融
严重包容型突出 手动钳夹 + 射频热凝
广州医学院第二附属医院疼
痛科 中华疼痛学会第一临床
中心
广州疼痛网:
GZAAA.COM.CN
缺血、变性
腰椎间盘突出症（LDH）
Lumber intervertebral
腰椎间盘突出症（LDH）
Lumber intervertebral Disc Herniation
• 纤维环破裂 • 髓核突出 • 压迫神经 • 腰腿轴性痛
LDH病因与感觉神经
• 纤维环撕裂
肉芽组织长进 神经末梢瘤
• 椎间盘膨出 • 突出、脱垂
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
广州医学院第二附属医院疼
wk.baidu.com
胶原酶溶盘 + 靶点射频 痛科 中华疼痛学会第一临床
中心
广州疼痛网:
GZAAA.COM.CN
治疗后
第三腰椎横突综合征 腰方肌筋膜疼痛综合征
Myofasial Pian Syntrome,MFS
伤害感受性痛
第三腰椎横突综合征
伤害感受性痛
• 原因：腰方肌粘连 • 表现：
内脏 腹膜后、肾、前列腺、结石、溃疡、胰腺、盆腔
腰腿痛临床表现
腰、骶、臀、腿痛 局部痛：固定、压痛 放射、牵涉、感应
腰腿痛与感觉神经
• 末梢感受器：皮肤、肌筋膜、关节、肿瘤
关节（脊柱、小关节、骶髂、髋、踝）
椎间盘环、椎体、椎管
• 神经：后根节、前支
•
后支、根
肌筋膜、椎间盘、骨
肿瘤
• 脊髓：椎间盘、肿瘤