光大银行信用卡申请表

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□ 深圳平安银行万事达标准卡

您的个人信息 姓 名 ： ____________________ __ 姓名不能为空

姓名拼音： ________________________________________

性 别 : ___ 男 ___女

出生日期 : _________ 年 ____月____ 日

身份证号码 : _______________________ 身份证号码不能为空

联系电话 : 区号 _______ 电话 ______________ 手机 ______________________ 手机号码不能为空

e-mail : ________________________ 请准确输入邮件地址

年收入 : ______________ 元 /年

其他婚姻状况 : ___已婚 ___ 未婚

___离异 其他教育程度 : ___高中以下 ___大学专科

___大学本科 ___研究生以上 住宅性质： —亲属产权 —单位宿舍 —单位分配 —无按揭贷款 —按揭贷款，月还额Y ___________________ 元

__ 租用Y ___________ 元阴

有无信用卡： —N 无

___Y 有 发卡银行 ___________________ 额度Y _________________ 元 住宅邮编 ： _________

住宅地址 ： ____________________________________________________________________________________ 车辆登记日期 ： ________ 年 ____ 月 ____ 日

单位名称 ： __________________

任职部门 ： ____________

单位性质 ： ___国有 ___私营 ___合资 /合作 单位电话 ： 区号 ______ 电话 ________________ 单位邮编 ： _________

现职工作时间 ： ______ 年 ______ 月（个）请填入工作时间

单位地址 ： _____________________________________________________________________________________ 您的联系人信息 （无需负担保责任）

亲属联系人 ： 姓名 ___________

与您关系 ： ___ 配偶 ___ 父母 ___ 子女 ___ 其他

联系电话 ： 区号 ______ 电话 _________________ 手机 _______________________

非亲属联系人 ： 姓名 ____________

与您关系 ： ___ 朋友 ___ 同学 ___ 同事 ___ 其他

联系电话 ： 区号 ______ 电话 ________________ 手机 ________________________

您的帐单地址

我们会将您的信用卡，有关信件及对帐单寄往您选择的：

___ 住宅地址 ___ 单位地址（如未选择，默认为寄往您单位地址）

您的附属卡申请人的资料 （附属卡卡种同主卡一致）

姓 名 *： _________ 姓名不能为空

姓名拼音 ： _____________________

性 别 ： ___ 男 ___ 女

身份证号码 ： ___________________ 身份证号码不能为空

联系电话 ：区号 __________ 电话 _____________ 手机 _______________________ 手机号码不能为空

单位名称 ： ___________________

自购车资料 ： 车牌号码 ________________ 品牌 ___________________

若为贷款 ,月 还款额 Y ___________ 元 职位 /岗位 _______________ ___独资 ___股份制 ___其他

分机

__________

单位电话: 区号 _________ 电话_______________ 分机_________

自动还款服务申明

如您持有本行活期帐户（借记卡/存折）,可选填。

人民币账号: _______________________ :

美元帐号: _________________________

选择还款金额: ___最低还款额___ 全额（若未选择，则默认全额还款）

申明及签署

本人（等）以上正是上述资料及随次申请表附上的文件全部真实无讹。（未签名本申请卡无效，签名请于身份证保持一致）主卡申请人签名：附属卡申请人（或附属卡申请人授权主卡人）签名：

主卡申请人声明：本人确已获得附属卡申请人授权代理，申请贵行附属卡，并负责转交该卡及领用合约给附属卡申请人，若附属卡申请人在日后否认申请或表示未收到，则该卡所产生的一切应付帐款，本人同意无条件偿还。

备注：请填写并打印本申请表，然后将申请表邮寄到：公司名称：上海岩石信息科技有限公司公司地址：上海浦东新区张江高科祖冲之路2288号3号楼311室邮编：201203