环境及理化因素损伤

2.高压电引起点烧伤的典型特点：
①烧伤面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，有“口 小底大，外浅内深”的特征。
②有一处进口和多处出口。 ③肌肉组织常呈夹心性坏死。 ④电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓塞，从而引起继发性
出血或组织的继发性坏死。
3.辅助检查
▪ 早期肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶的 活性增高。
2Fra Baidu bibliotek输液护理
①淡水淹溺者，严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始。 ②海水淹溺者及时输入5%葡萄糖和血浆液体等，切忌输入生理盐水。
3.复温护理
①体外复温。 ②低体温严重者，除体表复温外，可采用中心复温法。
4.密切观察病情变化 5.做好心理护理
第三节 电 击 伤
电击伤
电击伤(electrical injury)俗称触电，是指一定量的电流 通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生 心搏呼吸骤停。
救治与护理
（二）医院内救护 1.急性高原反应
• 急性高原反应者一般休息、吸氧后多可缓解。必要时返回平原 即可自愈。症状重者可对症治疗，采用乙酰唑胺0.25g口服， 每日2~4次，上山前2天起服至登高原后3天。
2.高原肺水肿 3.高原脑水肿 病情凶险。
救治与护理——高原肺水肿
①早期充分吸氧，呼吸衰竭者应使用机械通气，有条件者使用高压氧治疗。 ②利尿，呋塞米20~40mg静脉注射。 ③绝对卧床休息，烦躁不安可给予镇静剂。 ④吗啡：15mg缓慢静脉。 ⑤0.25g氨茶碱溶于50%葡萄糖液40ml静脉注射。 ⑥对严重患者可酌情使用扩血管药物。 ⑦应用糖皮质激素。 ⑧其他治疗，如合并感染给予抗生素，有心衰表现时可给予强心剂。
发病机制
❖ 人淹没于水中后，本能地出现反射性屏气和挣扎，避免水 进入呼吸道。但由于缺氧，被迫深呼吸，从而使大量水进 入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，加重缺氧和二氧化碳潴 留，造成严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。
海水淹溺与淡水淹溺的病理改变特点
血容量 血液性状 红细胞损害 血浆电解质 室颤 主要致死原因
轻度中暑 压下降、脉搏增快等。
• 热痉挛 • 热衰竭 重度中暑 • 热射病
病情评估与判断——辅助检查
血生化检 血尿素氮、血肌酐可升高
动脉血气 血清电解质检查可有高钾、低钠、低氯血症
尿常规
尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、 管型尿改变
严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改变。 凝血功能异常时，考虑DIC。 尿液分析助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭。
相关
电流
方向
因素
类型
接触 部位
通电 时间
频率 高低
病情评估与判断
1.临床表现
（1）全身表现：触电后，轻者表现为痛性肌肉收缩、惊恐、面 色苍白、四肢软弱、表情呆滞，呼吸及心跳加速，头痛、头晕、 心悸等，皮肤灼伤处疼痛。高压电击时，常发生神志丧失，心搏 呼吸骤停。 （2）局部表现：高压电引起电烧伤的有典型特点；低压电引起 的烧伤常见于电流进入点与流出点，伤口小，呈椭圆形或圆形， 焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与正常皮肤分界清楚，一般不 损伤内脏。 （3）并发症：可继发各系统及器官功能异常。
救治与护理
（二）医院内救护
1. 热痉挛
轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水溶液。
2.热衰竭
①迅速降温；②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。
3.热射病
早期有效治疗是决定预后的关键。迅速降低核心温度，血液 净化，防治DIC。具体救治措施为“九早一禁”。
降温
❖ 快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持 续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。 当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体 温。降温目标：使核心体温在10~40分钟内迅速降至 39℃以下，2小时降至38.5℃以下。
▪ 因触电后弹离电源或自高空跌下，应注意患者有无其他合并伤 存在。
护理措施
4.严密观察病情变化
▪ 生命体征监测 ▪ 心律失常的监测 ▪ 心肌损伤的监测 ▪ 肾功能监测
5.加强基础护理
▪ 病情严重者注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发 生。保持患者局部伤口敷料的清洁、干燥、防止脱落。
第四节 高 原 病
救治与护理
（救一）治现与场护救理护
1.脱离高温环境
转移患者到通风良好的阴凉处或20～25℃房间内平卧休息，帮助松 解或脱去外衣。
2.降温
轻症患者反复用冷水檫拭全身，直至体温低于38℃；可应用扇子、 电风扇或空调帮助降温。口服含盐清凉饮料或淡盐水。体温持续在 38.5℃以上者可口服水杨酸类解热药物。对有循环功能紊乱者，可 经静脉补充5%葡萄糖盐水，但滴注速度不能太快，并加强观察，直 至恢复。
病因与发病机制
❖ 病因 ▪ 人体直接接触电源，或在高压电和超高压电场中，电 流或静电电荷经空气或其他介质电击人体。 ▪ 人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一 部分。电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理 功能障碍和组织损伤。
电击伤对人体危害的相关因素
气象 条件
电压 高低
电流 强弱
电流
救治与护理
（二）医院内救护
1.维持有效呼吸 2.纠正心律失常 3.补液 4.处理创面 5.筋膜松解术和截肢 6.其他对症处理
护理措施
1.即刻护理措施
▪ 心搏骤停尽早尽快建立人工气道和机械通气，充分供氧，配合 医生做好抢救。
2.用药护理
▪ 尽快建立静脉通路，按医嘱给予输液，恢复循环容量。
3.合并伤的护理
其他
❖ 保持呼吸道通畅，给予吸氧，昏迷或呼吸衰竭者行气管插 管，用人工呼吸机辅助通气。
❖ 适当应用抗生素预防感染。 ❖ 控制心律失常。 ❖ 出现躁动、抽搐，给予镇静药。 ❖ 纠正凝血功能紊乱。 ❖ 除非一些必要操作，如血液净化置管、中心静脉置管等，
应尽可能减少手术操作。
护理措施
现场降温 途中降温 病房内降 温
❖ 缺氧是淹溺者最重要的表现，可引起全身缺氧，可导致 心跳呼吸骤停、脑水肿，肺部吸入污水可发生肺部感染
❖ 常表现为窒息、神志丧失，呼吸、心跳微弱或停止。可 出现各种心律失常、肺水肿表现，甚至室颤、心衰、 ARDS、脑水肿、溶血性贫血、急性肾衰或DIC等各种 临床表现。肺部感染较为常见。
❖ 淹溺在冰冷的水中，患者可发生低温综合征。 ❖ 体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡
病因
与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境
1 产热增加
2 散热减少
3 热适应能力下降
发病机制
大量出汗 失水、失盐 补盐不足 低钠、低氯血症 肌肉痉挛
热痉挛
大量液体丧失
散热绝对或相 对不足
失水、血液浓缩、血容量不足
汗腺疲劳
血管舒缩功能障碍 热衰竭
体温调节中枢 功能障碍
体温急剧增高
生理和生化 异常
▪ 少数可发展成高原肺水肿和（或）高原脑水肿。
病情评估与判断——辅助检查
❖ 急性高原病患者轻度白细胞增多。 ❖ 高原肺水肿者动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和
呼吸性碱中毒。 ❖ 心电图检查：慢性病患者可显示电轴右偏、肺型P波、右
心室肥大劳损、T波倒置及（或）右束支阻滞部，胸部X 线检查显示双侧肺野有弥漫性斑片或云絮状模糊阴影。
急危重症护理学
第九章 环境及理化因素损伤
第一节 中 暑
中暑
中暑（heat illness）是指人体在高温环境下， 由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起 的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现 的热损伤性疾病，是一种威胁生命的急症，可因 中枢神经系统和循环功能障碍导致死亡、永久性 脑损害或肾衰竭。
救治与护理
❖ 急救原则是发现症状后及早处理和治疗，避免发展为重型 高原病。
（一）现场救护 1.休息
• 过度活动可增加氧耗量，加重症状。对轻型者要减少活动量， 适当休息。但对重型患者应卧床休息。
2.吸氧
• 有条件者经鼻导管或面罩给予氧气吸入。一般急性高原反应者 可以继续留在高原，但要密切观察，一旦有急性高原肺水肿或 脑水肿先兆出现时，可考虑送回低海拔处，或就近送入医院给 予积极有效治疗。
热射病
病情评估与判断——病史
询问有无引起机体产热增加、散热减少或热适应不 良的原因存在，如有无在高温环境中长时间工作、 未补充水分等病因存在。
病情评估与判断——临床表现
• 大汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼 花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体
先兆中暑 温正常或略升高，不超过38℃。
• 体温至38℃以上，出现面色潮红，大量出汗， 皮肤灼热等；或面色苍白、皮肤四肢湿冷、血
血液净化
❖ 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤，如有以下两条或两条以上 者应立即行血滤治疗。
①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃大于2小时。 ②血钾＞6.5mmol/L。 ③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍/12小时。 ④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷。 ⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L。 ⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。 ⑦血流动力学不稳定。 ⑧严重感染、脓毒血症。 ⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。
海水淹溺
减少 血液浓缩 很少 高血钠，高血钙，高血镁 极少发生 急性肺水肿、脑水肿、心衰
淡水淹溺
增加 血液稀释 大量 低钠，低氯，低蛋白，高血钾 常见 急性肺水肿、脑水肿、心衰、室颤
病情评估与判断——病史
向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间、地 点和水源性质以及现场施救情况，以指导急救。
病情评估与判断——临床表现
高原病
高原病（disease of high altitude）由平原移居到高原或短 期在高原逗留的人，因对高原环境适应能力不足引起以缺氧 为突出表现的一组疾病。
病因与发病机制
1.病因 ▪ 最关键的始发性影响和损伤作用的是低氧。
2.发病机制
▪ 从平原进入高原，为适应低氧环境，身体适应性改变，维持毛 细血管内血液与组织间必要的压力阶差。居住在平原的人进入 高原，随着海拔逐渐增高，大气压逐渐下降，氧分压也随之下 降，由此从吸入气氧分压到肺泡气氧分压至动脉血氧分压均逐 步下降，从大气到机体细胞线粒体的氧传送过程是呈瀑布式逐 级递减降低的。
沫或泥污。
病情评估与判断——辅助检查
（1）血、尿检查 （2）心电图检查
（3）动脉血气分析
（4）X线检查
现场救护
1.水中营救 2.受训人员反应 3.水中复苏 4.移离水中 5.初期复苏：“ABC”策略
救治与护理一一医院内救护
1.维持呼吸功能
❖ 高流量吸氧，根据情况行气管插管并予机械通气。
2.维持循环功能 3.防治低体温
▪ 尿液检查可见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。 ▪ 心电图出现传导阻滞或房性、室性期前收缩等。
救治与护理
❖ 救护原则：迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复 苏及心电监护。
（一）现场救护
1.迅速脱离电源。 2.防止感染。 3.轻型触电者就地观察及休息1～2小时。 4.重型触电者心搏骤停或呼吸停止者，立即行心肺复苏术。
病情评估与判断——病史
居住在平原的人进入海拔较高或高原地区后发病。发病有无 明显的诱因，发病后有无经吸氧或转往低处(3000m以下)病 情自然好转史。
病情评估与判断——临床表现
❖ 急性高原反应
▪ 急性高原反应很常见，未适应者进入高原地区后数小时即 可发病，常见的症状有头痛、失眠、厌食、恶心和呕吐、 疲倦、呼吸困难等。头痛是最常见的症状，夜间或早晨起 床时疼痛加重。肺通气增加如用口呼吸。有些患者出现口 唇和甲床发绀。一般经吸氧，或适应1～2周，或转入低处 后上述症状或体征明显减轻或消失。
健康教育
❖ 大量饮水，注意补充盐分和矿物质。 ❖ 注意饮食及休息。 ❖ 穿着合适的衣服并涂抹防晒霜。 ❖ 高温天气里应尽量在室内活动。 ❖ 热习服，学会适应环境。
第二节 淹 溺
淹溺
淹溺
(drowning)
是人淹没于水或其他液体中,由于 液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺 泡,或因咽喉、气管发生反射性痉挛,引 起窒息和缺氧,肺泡失去通气、换气功 能,使机体处于危急状态。
❖ 目前尚无充分证据支持低体温的溺水者需要立即给予复温。 国际救生联盟建议体温非常低的溺水者需要复温，但开始时 只需复温到32~34℃。
4.纠正低血容量、水 电解质和酸碱失衡 5.对症处理
护理措施
1.即刻护理措施
①将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，保暖。 ②保持呼吸道通畅，根据情况配合气管插管并做好机械通气准备。 ③建立静脉通路。
循环监测与液体复苏
❖液体复苏包括：
①首选晶体液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h。 ②在尿量充足的情况下，第一个24小时输液总量可达6~10L左右，动
态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度。 ③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米
10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质， 及时补钾。 ④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH＞6.5。