重症支原体肺炎治疗

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病情演变1
• 病情好转
– 体温下降，37.5--38 ℃ – 气促缓解，25-30次/分 – 呼吸机参数： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 9095%; – 生命体征平稳
病情演变2
• 病情恶化（入EICU第三天）
– 再次出现高热，39 ℃ – 气促明显，RR 40次/分 – 呼吸机参数： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 8590%; – 气道里大量黄色稀水样痰液
病例分享
新华医院急诊科 于洋
一般情况
• 女，16岁
• 身高：166cm • 体重：55kg
主诉
• 发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天
现病史
• 患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒 战，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无 胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常 规:CRP <8 mg/L，WBC 6.34 10^9/L，N 69.5 %，胸部CT：左 下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后 到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于 38-40℃，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上 次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸 机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。
实验室检查
• DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纤维蛋 白原 4.56 g/L, D-D二聚体 10.12 mg/L; • proBNP 123.70 pg/ml ; • 肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋 白 0.027 ng/ml； • 甲型流感病毒初筛试验 阴性(-)
* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796．
发病机制
• 直接损害和免疫机制
– MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8
• 耐药机制
– 大环内酯耐药
• 粘液-纤毛损害机制
– 肺不张
• 混合感染
– 细菌、CMV、EB等病毒
临床特点
• 稽留热
• 病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双 侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺 炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质 性浸润。 • 肺外脏器损害： – 发生率25-50% – 皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等
免疫指标
• IL-10 34.70 ↑ ，(TNF-a) 15.30 ↑ ，IL-2 1838.0 ↑ U/ml，IL-8 69.70 ↑ pg/ml，IL-6测定 22.10 ↑ pg/ml • CD4 40.80 %，CD4绝对值 185.00 ↓ 个/ul，CD8 36.00 ↑ %， CD8绝对值 163.00 ↓ 个/ul，CD4/CD8 1.13 % • 自身免疫抗体（-）
实验室检查
• 血常规：WBC 3.50 10^9/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 10^9/L; • 血气分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa； • 降钙素原 1.37 ng/ml，CRP >160 mg/L。 • 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L • 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L
诊断标准
在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和 （或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： ①明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压 ≤75mmHg）、三凹征及发绀等； ②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间 超过10天以上； ③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上 范围，可累及单叶或多叶病变； ④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发 症； ⑤出现严重低氧血症（PaO2 ＜ 60mmHg）或合并其他功能严 重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道 出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）
入院第8天
入院第9天
入院第28天
出院随访
心ห้องสมุดไป่ตู้功能
• 肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度 降低。 • 心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反 流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收 缩功能正常。
讨 论
• 重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)
治疗方案调整
• • • • • • 调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，减轻肺水肿； 激素（甲强龙 40mg q8h）； CRRT清除炎症介质+液体平衡； 加用抗病毒（更昔洛韦） 纤维支气管镜灌洗+细菌培养
病情转归
• 氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔 管改为无创通气； • 入院第23天转出ICU，第36天出院。
流行病学
• 成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。 • 多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群 密集处易暴发流行。 • 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市 儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行 尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化 法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。
胸部CT
发病第一天
胸片
入EICU第1天
入院诊断
• 重症肺炎、ARDS • 肝功能不全
治疗方案
• 机械通气，P-SIMV，FiO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; • 抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦） • 抗炎（血必净、乌司他丁） • 免疫调节（胸腺肽、丙球） • 脏器保护 • 完善病原学等检查
病原学诊断
• MP培养（困难） • MP-IgM
– 7-10天产生，3-4周高峰，持续2-4个月 – 持续高滴度>1:160 – 恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上
• MP-IgA
– 较前者出现晚，特异性强，持续时间长 • 冷凝集：阳性率低、假阳性。
治疗原则
• 早期联合使用抗生素
• 早期肾上腺糖皮质激素 • 早期支气管肺泡灌洗
体格检查
• T 39.4℃，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83% • 神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无 黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张， 两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心 率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未 及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳 痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。 双下肢无浮肿。神经系统（-）。
既往史
• • • • • 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史； 过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？； 否认各系统慢性疾病史； 个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。 月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月 10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、 无白带异常。
• 原有病情、ARDS加重？
• 院内感染？（VAP? ）
入EICU第1天
入EICU第3天
PICCO
床旁超声
病原学检查
• 结核抗体检测 阴性(-) ，肺炎支原体抗体 阳性(+) ； • 嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性， 乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性； • HIV初筛实验：阴性，TP-Ab (-) • CMV-IgM 28.10 ↑ U/ml,CMV-IgG 90.90 ↑ U/ml; • EBV-CA-IgM 160.00 ↑ U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ↑； • 真菌涂片、培养（-），G试验（-）； • 痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR