急危重病人的麻醉

危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全

或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。

一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：

有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS ，如急性胰腺

炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。

（一）麻醉前估计及准备：

术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/ 血流比例失调，其用力

呼气肺活量（FVC ）>4 秒，最大呼气1 秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76% ，2 秒率

（FEV2.0% ）>89% ，3秒率（FEV3.0% ）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC ）>40% 。

最大呼气中期流速（MMER ）<0.6L/ 秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV ）< 预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量× 100%，若<70% 为通气功能有严重损害，手术宜慎重。正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75% ，FVC（用力呼气肺活量）<80% ，FEVT （时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0 一秒量

2.83L，FEV2.0 为

3.30L，FEV3.0 为3.41 L ）。

综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。

通过血气分析对呼吸功能可得到正确的评价。若有通气不足，有PaO2 的下降及PaCO2 的增高，有

过度通气时PaO2 可正常或高于正常（>100mmHg ），而PaCO2 低于正常范围（<30mmHg ）。通气功能仅有轻度障碍者可按一般正常人处理。有中度肺功能不全，术前应用抗生素控制感染及肺部炎症，使分泌物尽量减少，当选用椎管内麻醉或局麻、神经阻滞，静脉麻醉而未插管者，应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的影响，若呼吸有抑制易发生低氧血症，或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而发生严重的急性缺氧，甚至有发生心跳骤停的危险。

若用全身麻醉必须插管。麻醉期中应注意呼吸管理，保持气道畅通，应有足够的气体交换。术后最好进行一段时间的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射灵敏，呼吸交换量正常或

接近原水平，脱氧超过10 分钟SpO2 能保持93%以上或恢复麻醉前水平才能考虑拔管，拔管后仍应继续给氧以保持SpO2 接近正常水平。术前即有严重通气功能不全者，应注意病人有无呼吸困难，能否平卧，双肺有无啰音等，及能否经治疗得到改善。

若手术不能等待，不能选用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或单纯静脉麻醉等。若已有严重通气功能不全，进行肺切除术必须估计切除肺的范围及对通气功能的进一步影响，若成人术后肺活量将低于 1.2 升，呼吸储备低于50%。术后稍有其他

因素如痰排不出等，则将失代偿而难以维持生存的最低要求。

若未作肺功能测定，可作闭气试验以粗略估计心肺功能情况。正常成人闭气30~40 秒以上；仅能闭气20~30秒可能有轻度降低；10~20秒为中度；<10 秒为重度损害。另还可作吹气试验，若点燃的火柴在距口唇30cm 以上能一口气吹灭者，胜任一般手术可无问题。

（二）麻醉选择及注意事项：

有呼吸功能不全者首选无呼吸抑制的麻醉方法或药物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸润、神经阻滞、低位椎管内麻醉下完成的手术，术中配合适量辅助用药及有效的氧吸入，常可安全度过手术治疗。

大型手术必须在全身麻醉下进行者，以气管内插管机械通气支持呼吸较为安全，分泌物多者术前应尽量控制感染，加强排痰引流措施，插管后应反复吸引，避免下呼吸道阻塞。术后必须送ICU 病室继续进行机械通气，因麻醉期中使用的全麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的残留作用，均将对呼吸的恢复存在一定影响。

术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深呼吸的活动，使潮气量受影响。故术后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直至全身状态恢复较正常，内环境稳定，咳嗽有力，能作深呼吸活动，肌力正常，才能逐渐脱机，可用亚利氏装置吸氧，过度到吸入低浓度氧（<40% ），SpO2 在不吸氧下恢复术前水平，才能考虑拔管，拔管后继续鼻管或面罩吸氧。

二、休克病人的麻醉问题

休克是指重要器官及组织有血液灌流量的锐减，不能维持正常生理需要。严重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。麻醉方面既要注意围术期对休克的治疗及合并症的处理，又要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治疗。

（一）各种休克存在的麻醉相关问题：

1、低血容量休克：可因大量失血、体液丧失（如大面积烧伤、肠梗阻等）而使回心血量减少，血压低、脉搏代偿性增快。长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受损，由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纤维蛋白原降低，手术创面可发生渗血。还可导致休克肺、急性肾功衰竭等。最终亦可导致多器官功

能衰竭。

2、感染性休克：可因严重全身性感染、输入污染血液或液体发生休克，多有高热、白细胞增高，代谢增加、低血压、脉搏快、呼吸急促、过度换气而导致代谢性酸中毒及代偿性呼吸性碱中毒。血容量可因内毒素对毛细血管壁损害通透性增加进入组织间隙而有减少，由于组织灌注不足，毛细血管扩张及DIC 形成，血液淤滞于微循环中增多。