脑转移瘤的综合治疗及预后因素
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（三）其他：脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。
某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接wk.baidu.com此方法， 所以难以广泛实行。
三、脑转移瘤的治疗
（一）手术治疗原则：
• 同时脑转移瘤和原发瘤的病人，一般先切除原发灶、后切除转移瘤，颅内症状明显可先行颅
脑手术。 • 对不能切除原发灶的病人，为缓解症状也考虑先切除脑转移瘤。 • 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。 • 对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠的治疗方法。
• 脑转移瘤的再放疗：KPS评分>70分、年龄<65岁、原发灶控制良好、无颅外转移为其 适应症[9]；再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位复发，故第一次放疗疗效显著 者可考虑给予第二疗程放疗。
• 立体定向放射外科治疗（SRS）：具体包括γ—刀、X－刀，荷电重粒子或高能质子射 线。孤立性脑转移瘤采用SRS治 疗，中位生存期为11个月。
• 单发脑转移瘤适应症[6]：肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡 氏评分>70、预计生存期大于3个月等；对诊断不明、肿瘤>4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高 压严重者也适用；
• 以往多发性脑转移瘤大多使用激素与全脑放疗联合应用，现在在病灶危及生命、多个病灶可 一次手术切除或者明确诊断时，可以考虑手术。 Bindal等分析了50例手术切除的多发脑转移瘤患者，生存期达14个月，明显较激素加全
（四）靶向治疗及影响其效果的因素：
• 靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。 • 小范围病例观察结果显示了良好的治疗潜力。EGFR抑制剂吉非替尼治疗脑转移腺癌可 获得2年以上生存[13,14]。因此，对于靶向治疗药物的优势人群、特别是高龄、体弱者，可 以试用靶向治疗药物。
• 术后辅助放疗：认为手术加WBRT放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。但Eric L 比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70％与18％，P<0.001）、 而总体生存率无差别。因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前 瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。
• 预防性脑放射(PCI)：用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。对小细胞肺癌患者行 全脑预防性照射后脑转移率下降了5倍。但这一疗法仅限于手术根治或化、放疗达 到完全缓解者[8] 。全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。
• 影响化疗效果的因素： 1. 原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍 可将化疗作为其主要治疗手段或全身治疗中的重要部分。 2. 化疗药物的种类和给药方式：某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑 组织中达到 治疗水平。例如：CCNU、BCNU、VM-26等； 使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 [12] CPT-11+PDD动脉灌注治疗 肺癌多发颅内转移，所有病例均达到SD,中位生存时间达12个月。
脑放疗的治疗方法的存活期长。但肿瘤深、转移灶多则为手术禁忌。
（二）传统放射治疗的方法及其发展：
• 一线放疗：经典方法曾是全脑2侧野对穿照射、然后对单发转移灶缩野局部追加肿 瘤吸收剂量1500 cGy -2000cGy/1-2周； 20世纪80年代的研究结果示短疗程方案（3000cGy/10次/2wks）姑息效果好于长疗 程方案。目前国内、外普遍采用3000 cGy/10次/2wks的方案[7]，缩 短了治疗时间、 降低了费用，达到较好效果。
好的效果[11]。 • 有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学者认为脑转移瘤在形成转移灶的
过程中，自始至终就没有形成完整的血脑屏障、CCNU、DDP、VM-26、MTX、5FU均能通过。 • 放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏 障功能下降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减弱。如在照射20- 30GY后开始 应用，可使颅内转移灶的血药浓度达到较高水平 。有人认为 放疗加化疗是首选方法。 • 有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防止转移，放疗加化疗 的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期的重要因素。
（二）影像学检查：
• CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了 解病变的位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22 例脑转移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转移中的4例经MRI检出多发转移[5]。 PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。
WBRT是多发脑转移瘤的基础治疗，但因正常脑组织耐受 量的限制、病灶处有效剂量相 对较低，控制时间短，易复发。而SRS提高了转移灶的放疗剂量、从而增加局控率[10] ， 将二者合理结合，可提高治疗效果，减轻不良反应。
目前认为SRS的适应症为 KPS>60分、一个或 多个与周围组织界限清楚的肿瘤、 Dmax≤3CM、无明显的颅内压升高、预计生存期≥2个月。
SRS对位于脑深部及重要功能区、手术难以切除的病变有明显优势；对常规放疗敏感 性 差的脑转移瘤也有效，能延长生存期；可一次可治疗多个病灶、损伤小。
但D≥3CM不宜行SRS治疗。在超过3个病灶的患者中，影象上除所见明确病灶外，有 时尚有一些可疑的散在病灶，难于一一根治。
（三）化疗的优势与应用共识：
• 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是重要的姑息治疗手段。 • 常用药物有卡氮介，环己亚硝脲，替尼泊苷等。Temozolomide（替莫唑胺）取得了较
脑转移瘤的综合治疗及预后因素
天津医科大学肿瘤医院 肿瘤内科 李凯
二、脑转移瘤的诊断：
（一）临床症状：
• 好发于40-60岁，男性 > 女性； • 多以头痛为首发症状，后可出现局灶性症状。Eric L统计了乳腺癌脑转移的症状为共济失调
及步态不稳（24％）、癫痫发作（23％）、认知障碍（14％）、恶心，呕 吐（11％）、颅 神经机能障碍（10％）、小脑症状（2％）及语言障碍2％。 • 一些患者以脑转移症状为首发症状，也有相当一部分患者可无明显临床症状。
某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接wk.baidu.com此方法， 所以难以广泛实行。
三、脑转移瘤的治疗
（一）手术治疗原则：
• 同时脑转移瘤和原发瘤的病人，一般先切除原发灶、后切除转移瘤，颅内症状明显可先行颅
脑手术。 • 对不能切除原发灶的病人，为缓解症状也考虑先切除脑转移瘤。 • 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。 • 对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠的治疗方法。
• 脑转移瘤的再放疗：KPS评分>70分、年龄<65岁、原发灶控制良好、无颅外转移为其 适应症[9]；再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位复发，故第一次放疗疗效显著 者可考虑给予第二疗程放疗。
• 立体定向放射外科治疗（SRS）：具体包括γ—刀、X－刀，荷电重粒子或高能质子射 线。孤立性脑转移瘤采用SRS治 疗，中位生存期为11个月。
• 单发脑转移瘤适应症[6]：肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡 氏评分>70、预计生存期大于3个月等；对诊断不明、肿瘤>4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高 压严重者也适用；
• 以往多发性脑转移瘤大多使用激素与全脑放疗联合应用，现在在病灶危及生命、多个病灶可 一次手术切除或者明确诊断时，可以考虑手术。 Bindal等分析了50例手术切除的多发脑转移瘤患者，生存期达14个月，明显较激素加全
（四）靶向治疗及影响其效果的因素：
• 靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。 • 小范围病例观察结果显示了良好的治疗潜力。EGFR抑制剂吉非替尼治疗脑转移腺癌可 获得2年以上生存[13,14]。因此，对于靶向治疗药物的优势人群、特别是高龄、体弱者，可 以试用靶向治疗药物。
• 术后辅助放疗：认为手术加WBRT放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。但Eric L 比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70％与18％，P<0.001）、 而总体生存率无差别。因此，术后辅助放疗能改善患者生活质量，但仍需更多前 瞻性临床研究阐明其是否能延长患者生存。
• 预防性脑放射(PCI)：用于恶性程度高、生物行为活跃的肿瘤。对小细胞肺癌患者行 全脑预防性照射后脑转移率下降了5倍。但这一疗法仅限于手术根治或化、放疗达 到完全缓解者[8] 。全脑照射中心平面剂量为30GY/10次/2W。
• 影响化疗效果的因素： 1. 原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍 可将化疗作为其主要治疗手段或全身治疗中的重要部分。 2. 化疗药物的种类和给药方式：某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑 组织中达到 治疗水平。例如：CCNU、BCNU、VM-26等； 使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 [12] CPT-11+PDD动脉灌注治疗 肺癌多发颅内转移，所有病例均达到SD,中位生存时间达12个月。
脑放疗的治疗方法的存活期长。但肿瘤深、转移灶多则为手术禁忌。
（二）传统放射治疗的方法及其发展：
• 一线放疗：经典方法曾是全脑2侧野对穿照射、然后对单发转移灶缩野局部追加肿 瘤吸收剂量1500 cGy -2000cGy/1-2周； 20世纪80年代的研究结果示短疗程方案（3000cGy/10次/2wks）姑息效果好于长疗 程方案。目前国内、外普遍采用3000 cGy/10次/2wks的方案[7]，缩 短了治疗时间、 降低了费用，达到较好效果。
好的效果[11]。 • 有人认为化疗药物很难通过血脑屏障，而另有学者认为脑转移瘤在形成转移灶的
过程中，自始至终就没有形成完整的血脑屏障、CCNU、DDP、VM-26、MTX、5FU均能通过。 • 放射线作用在脑组织时，可导致毛细血管内皮细胞膜神经原细胞膜通透性增加、血脑屏 障功能下降甚至丧失、且屏障功能随着放射剂量增加而减弱。如在照射20- 30GY后开始 应用，可使颅内转移灶的血药浓度达到较高水平 。有人认为 放疗加化疗是首选方法。 • 有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防止转移，放疗加化疗 的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期的重要因素。
（二）影像学检查：
• CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了 解病变的位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22 例脑转移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转移中的4例经MRI检出多发转移[5]。 PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。
WBRT是多发脑转移瘤的基础治疗，但因正常脑组织耐受 量的限制、病灶处有效剂量相 对较低，控制时间短，易复发。而SRS提高了转移灶的放疗剂量、从而增加局控率[10] ， 将二者合理结合，可提高治疗效果，减轻不良反应。
目前认为SRS的适应症为 KPS>60分、一个或 多个与周围组织界限清楚的肿瘤、 Dmax≤3CM、无明显的颅内压升高、预计生存期≥2个月。
SRS对位于脑深部及重要功能区、手术难以切除的病变有明显优势；对常规放疗敏感 性 差的脑转移瘤也有效，能延长生存期；可一次可治疗多个病灶、损伤小。
但D≥3CM不宜行SRS治疗。在超过3个病灶的患者中，影象上除所见明确病灶外，有 时尚有一些可疑的散在病灶，难于一一根治。
（三）化疗的优势与应用共识：
• 对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是重要的姑息治疗手段。 • 常用药物有卡氮介，环己亚硝脲，替尼泊苷等。Temozolomide（替莫唑胺）取得了较
脑转移瘤的综合治疗及预后因素
天津医科大学肿瘤医院 肿瘤内科 李凯
二、脑转移瘤的诊断：
（一）临床症状：
• 好发于40-60岁，男性 > 女性； • 多以头痛为首发症状，后可出现局灶性症状。Eric L统计了乳腺癌脑转移的症状为共济失调
及步态不稳（24％）、癫痫发作（23％）、认知障碍（14％）、恶心，呕 吐（11％）、颅 神经机能障碍（10％）、小脑症状（2％）及语言障碍2％。 • 一些患者以脑转移症状为首发症状，也有相当一部分患者可无明显临床症状。