心血管病常见用药误区2教学提纲

体检：
BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI （前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；
BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。
复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈 坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改 变。
BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血 LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。
（1）识别并避免“依据不足、滥用药物” 的误区：
2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与 判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选 择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或 者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不 足之不规范医疗行为。
3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按 最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况 下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用 的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布 麻或短效心痛定等。
病例分析与点评
（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔， 既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有 效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗 氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消， 即一药多效，提高治疗效率。
（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于 C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不 全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善 冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、 阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一 般避免上述3药同时合用。
心血管病常见用药误区（2） —— 依据不足、滥用药物
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
举例1：诊断依据与病情评估不足， 主观猜测决策与低效用药
——缺乏规范的临床诊治路径
病例摘要：
男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。 在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分 钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休 息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服β 阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈 椎病史。
诊断：
冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛 （不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂
异常。心功能不全（1-2级）。
正在使用的治疗：
阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方 降压片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛 0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。 以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸， XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤 药”。
经1个月后：
几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不 典型胸痛减少； 血压130/82 mmHg，HR 60 bpm， LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。 血ALT 46 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。
避免误区 及合理用药的 几点启示
（1）识别并避免“依据不足、滥 用药物”的误区：
1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏， 以至于“假病给真药”、“真病给假药”。 譬如，对于不典型胸闷、心wenku.baidu.com图T波长期低 平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无 动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动 辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈， 大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药 物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人 带来了巨大精神及经济负担。
病例分析与点评：
（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的 病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很 有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据 的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加 不良反应的风险，还“多花钱少办事”。 （8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用 血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。 迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑 血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调 查或临床试验的可靠证据证实。
病例分析与点评
（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时， 或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治 疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌 血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定 证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个 性化原则，科学决策，合理用药。
病例分析与点评
（10）总之，合理用药应建立在对疾病 和药物全面评估、知己知彼的基础之 上，将循证医学的普遍真理与病人的 具体情况相结合，扬长避短，协同配 合，少担风险多出效益，长期坚持冠 心病二级预防。
病例分析与点评
（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化 调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL –C，首 先使LDL-C达标（<2.05 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L） 全面达标。
（5）使血压（<130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时， 指导改善生活方式，使体重减轻（BMI <25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。
外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
外院初步治疗：
阿司匹林75 mg qd，长效心痛定10mg bid, 复方降压片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐 他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。 另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。 仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
病例分析与点评：
（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并 不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴 性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心 病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因 或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准 确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约 10%-20%），女性假阳性较多。 （2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛， 故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断， 并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验 阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。
本院调整治疗：
阿司匹林150 mg qd， 氯吡格雷75mg qd， 阿托伐他汀 20 mg qn， 美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片
qd， 硝苯地平缓释片20mg bid， 消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。
低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。
举例2：选用药物证据不肯定， 会隐藏无谓风险：
—— 用药的针对性不强
病例摘要：
患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年， 胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛， 手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下 含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走 路快时气短。高血压病史15年，最高 180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟 20年，每日30支。
病例分析与点评
（1）该患者为典型的冠心病OMI后 不稳定性心绞痛的病人，从临床症状 便可确立初步诊断。就应该采用强化 的“ABCDE”方案。只要无禁忌证， 当用与病情匹配密切的有证据的主要 药物。停用无可靠证据的药物。
病例分析与点评
（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：
A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。
B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。
病例分析与点评
（3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在 介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进 行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉 造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯 血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通 过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD 介入的必要性不大。
病例分析与点评：
（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高” 达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情 况下，血压应该<120-130/70-80mmHg; 心率 50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化 及其变化来合理调药。 （6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用 “ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一 些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标 本皆治”。
合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的 危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证 医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向 性，形成指南—医护—患者之间的互动，只有 这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。
科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如， 对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：
（1）识别并避免“依据不足、滥用 药物”的误区：
6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压 片的降压效果好，其原因就是不合用小剂 量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己 配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为 基础的合理的复方治疗方案。
（2）合理用药的几点启示：科学评 估、危险分层、个性化用药
入院后，血压、心率很快达标。
PET 显 像 示 ： OMI 前 壁 存 活 心 肌 较 少 （<5%）。
冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD） 中 段 80% 左 右 的 狭 窄 ， 未 放 置 支 架 ; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行 上述“ABCDE”二级预防药物治疗。
12周后病情仍较平稳，
（1）识别并避免“依据不足、滥用药 物”的误区：
4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压 左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳 性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保 护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其 治疗效率极低，甚至适得其反。
5）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物， 可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左 室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级 预防等综合作用。
本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不
典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2） 高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗， 行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未 放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。
本院调整治疗：
（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康 0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪 12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每23月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动 试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体 重。
病例分析与点评：
（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又 可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有 一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂 量氢氯噻嗪，使血压理想达标。 （4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混 合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全 面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合 之。
病例分析与点评：
（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清 清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应 注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西 药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系 的和谐之间等方面相互结合。 （10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应 根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径， 确保科学诊断、合理用药。