支气管扩张症的治疗进展

支气管扩张症的治疗进展

支气管扩张症，简称支扩，多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血[1]。随着抗生素及百日咳、麻疹等疫苗的广泛应用，支扩的发病率在逐渐下降。

支气管扩张的病因为支气管肺组织感染与支气管阻塞相互促进，形成恶性循环。不同病因所致支气管及其周围组织发生慢性炎症，中性粒细胞产生的自由基及炎性因子和弹性蛋白酶，使管壁弹力纤维、平滑肌和软骨受到破坏，管壁变形和扩张，而炎症致支气管黏膜肿胀，黏液分泌增多，加重支气管堵塞，另外扩张的支气管黏膜上的纤毛运动障碍，使分泌的黏液不能排出体外，加重局部的感染，这样有利于更多的细菌滋生，使感染更加严重，形成恶性循环。因此治疗应从支气管扩张发生发展的各个环节着手，取得了可喜进展，现综述如下。

1 治疗基础疾病

对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗。又如类风湿性关节炎所致间质性肺炎引起的支扩应针对类风湿治疗。

2 积极控制感染

由支扩的发病机制我们可以看出支扩是感染-阻塞-感染相互促进、逐步恶化的过程，因此预防感染、控制感染是维持支扩缓解期与治疗支扩急性期的主要手段。

支气管扩张发作的诱因为感染，而机体免疫免疫功能减退是导致支扩患者反复出现呼吸道感染的重要因素[2]，因此提高机体免疫力减少支扩发作次数的首要手段。李常杰[3]研究发现参麦注射液和复方氨基酸注射液合用治疗支扩，可明显减轻支气管扩张患者症状，减少痰的产生，改善体力，减少年复发次数，提高生活质量。现在普遍认为铜绿假单胞菌为支扩的定植菌[4]，它不易被清除的原因为铜绿假单胞菌易产生耐药，又易形成生物被膜，针对生物被膜的形成，宜选用小剂量大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素较长时间的治疗。还有研究发现大环内酯类抗生素可以促进一些介质的生成以提高宿主的防御机能[5-6]。徐亮[7]通过观察急性期后给予与不给于小剂量阿奇霉素口服的患者6个月内再次就诊次数、血清超敏C-反应蛋白、白细胞计数及肺功能的改变，发现长期应用小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张可减少患者急性发作次数，改善患者肺功能。

支气管扩张急性发作期表现在咳嗽、痰量增加或性质改变，脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰或仅培养阳性不是应用抗菌药物的指征。在该期应首先送检痰革兰染色及培养，然后在等待化验结果的同时根据经验给予针对常见定植菌如铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等的广谱抗生素治疗。根据有无铜绿假单胞菌感

染的危险因素[①近期住院；②频繁（4次/年以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；③重度气流阻塞（FEV12w），至少符合4条中的2条]及既往细菌培养结果选择抗菌药物[8]。对无铜绿假单胞菌感染危险因素时选择针对流感嗜血杆菌的抗生素，如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、第二三代头孢菌素等，对有铜绿假单胞菌感染危险因素时选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，并尽可能选用有支气管穿透活性且可降低细菌负荷的药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等。治疗期间应及时根据药敏实验结果及治疗反应调整抗生素，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选用能覆盖所有致病菌的药物，对存在多种药物耐药的病原菌，可联合用药。由于扩张部分的支气管功能下降，抗生素治疗时间一般较长，约10～14d或更长。

3 清除气道分泌物，改善气流受限

3.1清除气道分泌物①物理方法：扩张部分的支气管纤毛运动功能减退，使分泌的黏液不能排出，长期蓄积使痰排出难度增加。常见物理排痰法为体位引流，此方法遵循的原则为”水往低处流”，即使病变部位位于高处，胸部CT可帮助明确病变部位，同时辅以振动排痰，方法为手呈碗状在胸部拍打，或使用机械振动器使聚积的分泌物松动，易于咳出或引流；②药物治疗：应用黏液溶解剂使痰液中的DNA迅速水解，并产生继发性蛋白溶解作用，使痰液黏度降低，易于咳出。方法主要为静脉输注及局部雾化吸入。

3.2改善气流受限支气管扩张是延续支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病之后的第三种比较常见的气流受限的疾病[9]，此病为可逆性气流受限[10-11]。在对支气管扩张的研究中发现气流受限达33%时就可被定性为重度[12]。支气管扩张的患者肺功能随着病程的延长而不断下降，气道炎症、反复感染、病程时间、铜绿假单胞菌的定植以及支气管扩张的病变范围都在一定程度上影响着支气管扩张伴气流受限的发生、发展。大量研究发现对于存在气流受限的患者，在抗感染、化痰的基础上应用一些支气管舒张药物可以降低气道炎症，改善肺功能。袁成斌[13]通过对常规治疗组与常规治疗+舒利迭组在肺功能指标等的观察发现舒利迭药物对支气管扩张伴气流受限疾病具有很好的治疗效果。

4 制止咯血

支气管扩张出血多由支气管周围毛细血管扩张、支气管动脉和肺动脉末端扩张与吻合形成血管瘤破裂出血。多数患者对于咯血存在恐惧心理，首先要安抚患者紧张的情绪，对于小量的咯血，可不予处理，局部感染控制后炎性因子对血管的刺激减轻，破裂的血管收缩止血。对于大咯血（咯血量100～500ml/次或咯血量>500ml/d）的患者，首先要嘱患者绝对卧床，采取头低足高位利于血液排出体外避免窒息，对于咳嗽剧烈者要适当用些止咳药避免血管破裂加重。同时应用止血药，常用止血药有垂体后叶素、酚妥拉明、凝血酶等，他们通过不同的作用机制来止血。也有研究发现血管收缩药垂体后叶素与血管舒张药硝酸甘油同時使用能够取得更好的止血效果，并减少不良反应的发生[14]。对于支气管扩张为局限性，经积极内科治疗无效的，或仍反复大咯血的应选择手术切除病变肺组织或者介入治疗。

5 外科治疗多数文献认为，通过手术可使约60%的患者症状消失，30%的患者症状改善[15]。对于需手术治疗的患者要明确手术适应症[16]：①年龄<40岁；

②病变较局限，控制不良，有不可逆表现；③两侧弥漫性病变为切除炎症显著或为大咯血源的肺叶，以减轻症状；④有足够的心肺功能储备能耐受准备做的切除术；⑤大咯血的处理原则是：对于能手术的患者应立即手术治疗，危及生命时应急诊手术；对于不能耐受手术的患者应急诊给予止血药物治疗和介入治疗。

纤维支气管镜在呼吸系统疾病中的临床诊断和治疗中应用越来越多。在支气管扩张治疗中的作用：对于抗感染治疗效果不佳时，可在尽量吸净黏液后局部给予抗生素灌洗，使药物直接作用于病变部位，提高局部的抗生素药物浓度[17]。对于化痰效果不佳时，可通过纤支镜直接吸出黏液，利于气道通畅，并减少某些因子对气道平滑肌的收缩作用，缓解气道痉挛[18]。对于大咯血患者，可明确出血部位，尽快钳夹出血块通畅呼吸道，局部应用止血药[19]。总之，纤支镜在支气管扩张的治疗中作用明显，可减少全身用药时的不良反应。但纤支镜毕竟是有创操作，要求严格掌握适应症及禁忌症，治疗前应充分与患者沟通，减轻患者的紧张情绪，加强患者的局部麻醉，手术操作者应提高自己的技术能力，从而最大限度的降低手术刺激。

支气管扩张症为支气管结构发生的病变，结构的变化导致功能的减退，最终使有效的治疗存在困难，2012年成人支气管扩张症诊治专家共识重制定的目标[20]：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。为达到以上目标需要基础研究者与临床工作者的共同努力。

参考文献：

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.全国高等学校教材，北京：人民卫生出版社，2013.

[2]朱先洲.参麦注射液治疗慢性阻塞性肺病的临床观察[J].中国医药指南，2010，8（15）：106-108.

[3]李常杰.参麦注射液联合复方氨基酸治疗支氣管扩张50例疗效观察[J]. 现代医药卫生，2013，29（8）：1217-1218.

[4]Bilton D，Hening N，Morrissey B，et al. Addition of inhaled tobramycin to ciprofloxacin for acute exacerbations of Pseudomonas aeruginosa infection in adult bronchiectasiss[J].Cheast，2006，130（5）：1503-1510.

[5]尚云晓. 大环内酯类抗生素的抗炎作用及其在呼吸道疾病中的应用[J]. 儿科药学杂志，2012，18（3）：1-4.

[6]邓嘉宁，梁勇彪. 阿奇霉素联合痰热清在支气管扩张症急性期治疗中的