疼痛管理

疼痛管理

教学目标

1、了解疼痛的病因及分类；

2、熟悉疼痛的生理影响及诊断、治疗；

3、熟悉护士在疼痛管理中的作用及角色职能；

4、掌握疼痛的定义及评估方法。

疼痛的定义

国际疼痛研究协会(IASP) 对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤。疼痛作为第5生命体征，

与体温、脉搏、呼吸、血压一起，是生命体征的重要指标。

疼痛的病因与分类

各种可以造成机体组织损伤的创伤因素均可导致不同程度的疼痛。占有较大的比例，这种外伤性疼痛常呈现持续性，活动时加剧，程度属中度至重度。

1、外伤痛

2、烧伤、烫伤痛

烧伤、烫伤是一种特殊类型的外伤痛，它由火焰、沸水及强酸、碱引起身体表面Ⅰ－Ⅱ度的损伤，疼痛呈持续性，程度较剧烈。

3、炎症痛

不同组织、器官的炎性过程也可引起程度各异的疼痛，在急性痛过程中亦占有较大的比例，临床多为持续性隐痛，也可伴有阵发性痛，程度属轻度至中度。

4、神经刺激或压迫痛

由于椎间盘突出压迫或神经根、干周围组织的炎症及其他病理过程的刺激时可产生自发性疼痛，这类疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受。

5、术后痛

属于锐痛，程度也较剧烈尤其是在术后48小时期间常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复术后疤痕组织、神经的损伤和胸腹膜的粘连等因素则是术后延长疼痛的原因。

6、晚期肿瘤痛

由于肿瘤本身的压迫、侵润或者附近组织、其他器官、骨骼的转移而引起。疼痛起初为持续性隐痛，随着时间而进行性加剧。后期疼痛程度剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低下。

7 、特殊诊疗痛

人工流产、纤维胃镜和/或肠镜检查伴随疼痛或不舒服感觉。

8、缺血性疼痛

由于血液供应减少而产生的各种疼痛

疼痛的生理影响

造成患者的痛苦；引起程度不同的内分泌和代谢改变；延长恢复时间；增加医疗费用；增加致残率和死亡率

对肺功能的不利影响上腹部和胸科手术后会出现功能残气量减低，第1 秒肺活量减小和肺通气/血流改变等静脉麻醉后麻醉残留作用对肋间肌的影响较大

吸入麻醉药对膈肌的抑制较大

全麻后苏醒期可能会出现胸腹部呼吸肌运动不协调现象有研究表明两小时以上全麻即可出现可逆性肺微不张术后疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽，是术后肺部发症的重要原因

疼痛常伴有垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统分泌过度；胰高糖素等应激激素分泌过多，胰岛素分泌受抑制或因应激反应而效应减低导致内源性的高糖血症和蛋白营养不良；疼痛应激，发热，细胞因子和炎性介质的释放也诱致心率增快，血压增高或冠状动脉痉挛是术后心血管并发症的重要原因

疼痛和创伤还可导致受损脏器功能障碍相应部位肌肉痉挛血管收缩是术后脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞的重要诱发原因。

疼痛管理的意义

减少患者的痛苦纠正术后高代谢和内分泌异常状况有利于脏器功能恢复，应广泛和大力的开展。有利于患者的预后；有利于患者的生活质量，疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一

疼痛治疗的障碍医务人员和患者对阿片类药物成瘾的恐惧数以百万计的术后镇痛病例表明，导致阿片类精神依赖极为罕见，国内目前尚未见有关报告所有医护人员，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，克服“恐阿片症”，大力开展疼痛治疗。

疼痛的诊断

病史一般病史；既往疼痛史需要了解的内容包括：疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等。

疼痛强度评估

任何预期可能引起痛苦的措施、行为之后，评价疼痛的程度。在实施疼痛干预措施的一定时间内，评价疼痛的变化和镇痛措施的效果。每一次新的疼痛出现时，正确认识和评价疼痛。疼痛是患者的一种主观感受其评估并没有客观的医疗仪器可供选择主要依靠患者的主观描述

1数字分级法(NRS)

数字分级法用0~10 代表不同程度的疼痛

0 为无痛10 为剧痛询问患者：你的疼痛有多严重? 或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

3根据主诉疼痛的程度分级法(VRS 法)

0 级：无疼痛。I 级( 轻度) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II 级( 中度) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛

药物，睡眠受干扰。III 级( 重度) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼

痛程度数字评分值分别为1～4、5～6和7～10。

2视觉模拟法(V AS 划线法)

划一条长线( 一般长为10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。

4疼痛强度评分Wong-Bakcr 脸——适用

于3 岁及以上人群解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。

疼痛的治疗原则

1.重视对患者的教育和心理疏导

2.加强随访和评估对疼痛，复杂的评估难以达到，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(V AS) 、数字分级法、(VNRS) 等，使用镇痛药物后的缓解程度也可用无缓解，轻度缓解，中度缓解，大部缓解和完全缓解(无，轻，中，良，优)等五级评分法记录。对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。

3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛研究表明，持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后，神经元对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。因此，早期介入疼痛治疗十分必要。

超前镇痛(preemptive analgesia) ；即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而达到减轻伤害后疼痛的效果。术后镇痛的目的能达到最大的镇痛并没有或仅有可耐受的轻度副作用。

4.提倡平衡镇痛和多模式镇痛

5.个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据

6.规范化疼痛治疗

疼痛治疗必须规范；应有设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、镇痛效果、药物不良反应等。

疼痛治疗是一种团队工作，国外一些医院已成立了急性疼痛服务中心(acute pain service，