步态训练

腓总神经麻痹
腓总神经由Ｌ４至Ｓ３神经根纤维组成，从坐骨 神经分出，过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神经， 再分成腓浅神经、腓深神经。 腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经支 配胫骨前肌、姆长伸肌、姆短伸肌和趾短伸肌。 功能：足背屈，足外展，足内收，伸趾等。 腓总神经损伤时出现足不能背屈，不能外翻，不 能伸趾，表现为足下垂，内翻，呈马蹄内翻足， 不能用足跟走路，步行时高抬脚，足尖先落地， 呈跨阈步态，也称为鸡步。 感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背。
步态训练
励建安 南京医科大学
Outline
步态训练基础
步行控制机制
步态训练方法 常见疾病的步态训练
上运动神经元损伤
指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上 的锥体系损伤
中央前回； 中央前回； 皮质下白质（放射冠区）； 皮质下白质（放射冠区）； 内囊； 内囊； 中脑； 中脑； 桥脑； 桥脑； 延髓； 延髓； 脊髓； 脊髓； 不自主运动； 不自主运动； 共济失调
大脑性共济失调
大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联络， 在大脑额、颞、顶叶出现障碍时，可产生大脑性 共济失调。损伤的对侧肢体出现共济失调。
额叶性共济失调：额叶及额桥小脑束有损伤时出现额 叶性共济失调。可出现对侧肢体共济失调，可有平衡 障碍，步态不稳等，还可伴有强握、精神症状、跖反 射阳性等额叶症状。 顶叶性共济失调：对侧肢体共济失调，伴深感觉障碍。 损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍。 颞叶性共济失调：较轻，可为一过性平衡障碍。
缝匠肌
起自髂前上棘内下方，止于靠近胫骨前缘 上部的胫骨内侧面，在股薄肌和半腱肌止 点的前方。由股神经（L2～L3）支配。 点的前方。由股神经（L2～L3）支配。 解剖学的作用为屈、外旋和外展髋关节以 及屈和内旋膝关节。
髂腰肌
由髂肌和腰大肌组成 髂肌起自髂窝和髂前上、下棘的内侧面， 止于股骨小转子，由股神经的分支（L1 L4） 止于股骨小转子，由股神经的分支（L1-L4） L1支配。 腰大肌起自T12-L5的椎体、椎间盘和横突， 腰大肌起自T12-L5的椎体、椎间盘和横突， 止于股骨的小转子，由腰丛直接发支（L1止于股骨的小转子，由腰丛直接发支（L1L4）支配。 L4）支配。 解剖学作用为屈和外旋髋关节。
小脑性共济失调
言语障碍（scanning speech）：言语缓慢， 言语障碍（scanning speech）：言语缓慢， 含糊欠清晰，可呈断续、顿挫及爆发式发 声，表现为吟诗样语言和爆发性语言。参 与构音肌肉因共济失调所致。 眼球运动障碍：粗大共济失调性眼球震颤 肌张力低下(hypotonia)：见于急性小脑损 肌张力低下(hypotonia)：见于急性小脑损 伤。肌无力，被动运动幅度加大，腱反射 迟钝，钟摆样活动，姿态和体位维持障碍 反弹现象(rebound phenomenon)：加阻力 反弹现象(rebound phenomenon)：加阻力 后突然除去阻力，远端肢体反弹。
α运动神经元亢进学说
α运动系统是从中枢直接与α运动细胞相连 运动系统是从中枢直接与α 接，控制其肌肉。
突触前抑制减弱学说
Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑 Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑 制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中 证实了Ⅰ 证实了Ⅰa纤维突触前抑制的减弱，但在脑 血管病的患者中否定了Ⅰ 血管病的患者中否定了Ⅰa纤维突触前抑制 的减弱。
前群
股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 髂腰肌 耻骨肌
阔筋膜张肌
阔筋膜张肌位于前外侧，起自缝匠肌外侧 的髂嵴及其邻近结构,约在大腿外侧的上1/3 的髂嵴及其邻近结构,约在大腿外侧的上1/3 处经髂胫束止于胫骨外侧髁，由臀上神经 的分支（L4～S2）支配。 的分支（L4～S2）支配。 解剖学作用为屈、外展和内旋髋关节。 在脚着地面上的闭链运动中， 在脚着地面上的闭链运动中，臀中肌和阔 筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节。 筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节。
肌肉本身性质的变化所致
有认为肌痉挛是由肌肉本身性质发生改变 致肌痉挛状态，尚无确切证据。
骨关节损伤和疾病
运动中，附着于骨的骨骼肌产生动力，骨 起到杠杆作用，关节则是运动的枢纽。 因为先天性，发育性，炎症性，外伤性， 肿瘤性，代谢性等原因引起骨关节损害， 从而导致相应的运动障碍。
其他导致步行障碍的异常
肌肉损伤和疾病
肌力减退：废用性、失用性、肌病 肌张力异常：减退、亢进（痉挛、过度活 跃、张力增高）
肌痉挛机制示意图
γ痉挛
γ运动神经元亢进学说
运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊 髓前角的γ运动细胞，再从γ 髓前角的γ运动细胞，再从γ运动细胞发出神经纤 维到达肌梭的体系。γ运动神经纤维有相动型γ 维到达肌梭的体系。γ运动神经纤维有相动型γ运 动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ 动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型γ运动神经纤 维支配张力型核袋纤维和核链纤维。 相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形 成弛缓状态，调节牵张反射。张力型核袋纤维和 核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。 产生肌痉挛的机制尚未完全阐明
外侧肌群
臀中肌 臀小肌 阔筋膜张肌 梨状肌
臀中肌
呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域， 直到臀前线，止于大转子, 直到臀前线，止于大转子,由臀上神经 （L4～S1）支配。 L4～S1）支配。 解剖学作用为外展髋关节。 单腿站立时臀中肌负责骨盆的侧向稳定， 防止骨盆向对侧倾斜。
梨状肌
起自骶骨的前面、坐骨结节和骶结节韧带， 止于大转子的内面，由骶神经支配。 解剖学的作用为外旋髋关节。
闭孔神经麻痹
负责支配内收肌群和闭孔外肌。由 Ｌ2至Ｌ４组成。闭孔神经麻痹时大 腿不能内收（内收肌群瘫），下肢 外旋困难（闭孔外肌瘫）。
骶丛
Ｌ5和Ｓ1至Ｓ2的前支、部分Ｌ４及Ｓ３ 的前支、部分Ｌ 前支纤维组成。 前支纤维组成。 坐骨神经 腓总神经
坐骨神经麻痹
坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部，沿坐骨 结节与大转子中间下降至股后面，沿大收肌和 股二头肌之间走行至腘窝，分成腓总神经与胫 神经。 坐骨神经总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及足 部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫痪， 步行困难。 股部中下部损伤：腘绳肌支保存，膝以下肌肉 全部瘫痪。
双关节肌的作用
双关节肌极少用来同时运动二个关节
结合伸髋的屈膝 结合屈髋的伸膝 结合屈髋的屈膝 结合伸髋的伸膝 结合踝跖屈的屈膝 结合踝跖屈的伸膝
髋和骨盆
后群 前群 内侧群 外侧群
后群
臀大肌起自髂嵴、胸腰筋膜、骶骨和尾骨 的后面和骶结节韧带。肌纤维行向外下止 于髂胫束和股骨干后面的臀肌粗隆，臀上 神经（L5～S2）支配。 神经（L5～S2）支配。 腘绳肌。 外旋肌：最上方的是梨状肌；最下方的是 股方肌。上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和闭 孔外肌位于梨状肌和股方肌之间。
脊髓性共济失调
肌肉、肌腱、关节等位置觉、关节觉、震 动觉等深感觉传导路的障碍所引起。有深 感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方 向，从而引起四肢与躯干的共济失调。 肢体运动不稳、笨拙或动作不准确；有静 止平衡障碍，不易保持一定姿势；躯干亦 有共济失调，躯干摇晃明显；尤其是站立 不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，用 视觉代偿可减轻症状。黑喑处和闭眼下共 济失调更明显。 昂伯征（Romberg）试验阳性。 昂伯征（Romberg）试验阳性。
脑干性共济失调
中脑、桥脑、延髓损伤时均可出现共济失 调，可以是深感觉性共济失调，前庭迷路 性共济失调，或小脑性共济失调。 主要是小脑性共济失调。
下运动神经元损伤
指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元 及其轴突的损伤
小儿麻痹后遗症 外周神经损伤
腰丛
12、Ｌ 、Ｌ1 前支、部分Ｌ 由Ｔ12、Ｌ1至Ｌ3前支、部分Ｌ４组成 股神经 闭孔神经
胫神经麻痹
胫神经由Ｌ４至Ｓ３组成，支配小腿三头肌、腘 肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌、姆长屈肌和足 底肌内、中、外侧肌群。 主要负责足内翻，跖屈，足趾跖屈等。 胫神经损伤时出现足和足趾不能跖屈，难以用足 尖步行，足内翻减弱。小腿前外侧肌群的牵拉， 形成足外翻背屈位。由于足内肌瘫痪，呈弓状足 和爪状趾畸形。 感觉障碍主要在足底，特点是足底疼痛、麻木、 夜间灼热痛。
前庭迷路性共济失调
前庭损伤时有身体空间定向功能障碍，引起前庭 迷路性共济失调。以平衡障碍为主，静止和运动 时均有平衡障碍，在站立、步行时躯体易向损伤 侧倾斜，躯干摇晃。头部活动时可加重症状，可 伴有眩晕及眼震。 昂伯征检查时，睁眼站立不稳，闭眼一段时间后 出现身体不稳和摇晃，逐渐加重，身体向损伤侧 倾斜。上肢指向偏向损伤侧，周围性损伤双侧均 有指向偏斜，中枢性损伤为一侧性。
股神经麻痹
股神经起于腰丛，由Ｌ2 股神经起于腰丛，由Ｌ2-Ｌ4神经根组成，负责支 配髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌。主要负 责屈髋伸膝。 髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力，仰 卧位需用手撑才能坐起，伸膝困难，股四头肌萎 缩，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以上损伤时，由于髂腰肌支存在，屈 髋正常，坐位下伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反 射消失，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难，股四头肌 萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于隐神经区。
韧带/ 韧带/肌腱异常 感觉障碍 认知障碍
下肢的肌肉和运动
膝 踝足 髋和骨盆
伸膝肌
股四头肌，由股直肌（双关节肌）、股内 侧肌、股外侧肌和股中间肌。
屈膝肌
股二头肌(外侧腘绳肌,起自坐骨结节, 股二头肌(外侧腘绳肌,起自坐骨结节,止于胫骨的外侧髁、 腓骨头和小腿筋膜,由坐骨神经的分支L4～L5，S1支配) 腓骨头和小腿筋膜,由坐骨神经的分支L4～L5，S1支配)、 半腱肌( 半腱肌(内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨髁的内侧 面股薄肌止点的远侧。由坐骨神经的分支（L5、 S1～S2） 面股薄肌止点的远侧。由坐骨神经的分支（L5、 S1～S2） 支配，是膝部后侧最突出的腱) 支配，是膝部后侧最突出的腱) 半膜肌（内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨的内侧髁。 由坐骨神经的分支（L5、 S1～S2）支配。） 由坐骨神经的分支（L5、 S1～S2）支配。） 腓肠肌（双关节肌）、跖肌、腘肌（由胫神经L4～S1支配） 腓肠肌（双关节肌）、跖肌、腘肌（由胫神经L4～S1支配） 股薄肌（半腱肌旁）和缝匠肌。缝匠肌、股薄肌和半腱肌 肌腱的止点在胫骨内侧髁稍下方的前内侧面上，其腱纤维 与小腿深筋膜互相交织形成鹅足。这三块肌对膝关节的内 侧稳定很重要。
小脑性共济失调
姿势性共济失调：小脑蚓部共济失调、站 立不稳、双足分开，步态不稳，左右摇晃， 用上肢协助维护平衡。也称躯干性共济失 调。 运动性小脑共济失调：累及一侧上下肢， 也可累及四肢。结合臂交叉下损伤为同侧 症状，交叉上损伤为对侧症状。上肢较下 肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动 作受影响大。
Hale Waihona Puke Baidu
臀小肌
起自髂骨，止于股骨大转子前缘，臀上神 经支配（L4～S1）， 经支配（L4～S1）， 作用为外展、内旋和屈髋。
内侧肌群
包括大收肌、长收肌、股薄肌、短收肌和 耻骨肌，起点为耻骨支和坐骨支，止于股 骨后面的粗线，主要闭孔神经支配，大收 肌还有一支来自坐骨神经分支支配，耻骨 肌还受股神经的支配。 作用：髋关节内收。
返回抑制学说
润绍细胞(Renshaw细胞) 润绍细胞(Renshaw细胞)对α运动神经元、γ 运动神经元、γ 运动神经元、Ⅰ 运动神经元、Ⅰa中间神经元均有抑制作用。 正常人中由控制润绍细胞的上级中枢按运 动方式来控制调节，相应于α 动方式来控制调节，相应于α运动神经元 Ⅰa抑制中间神经元来调节运动。但当控制 润绍细胞的上级中枢产生障碍时，此调节 机制不存在，出现肌痉挛。上级中枢是通 过锥体外束的网状脊髓束影响润绍细胞。
臀上神经麻痹
臀上神经支配臀中肌、臀小肌、阔肌膜张 肌。由Ｌ４至Ｌ5及Ｓ1 肌。由Ｌ４至Ｌ5及Ｓ1神经根纤维组成。 负责髋外展。 臀上神经麻痹时出现髋外展困难，双侧损 伤时步行困难，呈鸭步。
臀下神经麻痹
臀下神经支配臀大肌，由Ｌ5和Ｓ1及Ｓ2 臀下神经支配臀大肌，由Ｌ5和Ｓ1及Ｓ2神 经根纤维组成。 负责伸髋。 臀下神经麻痹时出现大腿后伸困难，立位 躯干前倾时不能挺直，上楼及站立困难