桡骨远端骨折教学大全整理
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桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关 节面3cm内的骨 折，这个部位是 松质骨和密质骨交界处，是解剖 薄弱的 地方，容易发生骨折，其 发生率约占急诊骨折病人 的1 7 ％。
• 应用解剖 • 桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍 突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处， 共有6个肌腱室 。 • 肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧 贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌 腱的损伤。 • 桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月 骨凹 和乙状切迹 ，分别与舟 骨、月骨、尺 骨小头构成关节 。
应用解剖
• 尺倾角正常22－25 度，掌倾角正常10-15 度。 • 桡骨茎突比尺骨茎突长1－1.5厘米。 • 腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的 肌腱维 持，其中关节囊内韧带起着十分重 要的作用 。 • 固定下尺桡 关节的主要是三角纤维软骨 （TFCC)，起自乙状切迹的远侧缘 经过尺 骨关节面的上面止于尺骨茎突根部 ，形成 周缘 厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为 关节盘，该韧带对 于维持下尺桡关节的稳 定及旋转功能具有重要的作 用 。
• 可以接受的结果：关界面不平整小于2毫米、桡骨短缩小 于5毫米、残余背倾小于10度 • 许多学者认为桡骨短缩是影响 腕关节功能的主要因素： 桡骨短缩过多，尺骨相对过长，撞击月骨关 节面，造成 关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞 击综合症 • 晚期并发症：畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神 经反射性营养不良
wenku.baidu.com腕关节的三柱理论
• 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱 （控制柱）。 • 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动。
桡骨远端骨折的分型
• AO分型 • A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨 折)和 C型(完全关节内骨折) • A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简 单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折） • B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘 骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折） • C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节 简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端 均粉碎）
• C1型骨折 • 无移位者可直接用石膏固定 ； • 有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第 三肌腱室桡侧和桡骨 茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定 ；也可用钢板将远端骨块 与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固定架的方法。 • C2型骨折 • 复位后还需要外固定 架、经皮穿针或 钢板固定 ；如复位后 X 线显 示 背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采用骨移植，外 固定架可在术后3～4周安全拆除。 • 骨移植的方法是：在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一2cm纵切口， 透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨 • C2型骨折 • 若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：首先 使双边不稳定变成 单边不稳定，先用支撑钢板固定掌 侧骨块，再将背侧骨块用克氏针固 定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架也是可行的 。 • C3型骨折 • 需大量松质骨移植 ，也有用骨水泥代替骨移植 ；关节骨折块可用克 氏针固定，用外固定架维持桡骨长度 。
经皮穿针治疗桡骨远端骨折
• 经皮穿针治疗桡骨远端骨折 • 具有 手术简单、二次取出容易、较少影响 肌腱功能等特点 • 主要 适用于关节外骨折，闭合复位后早期 出现再移位的骨折，以 及一些能闭合复位 但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折
成人治疗效果评价（Anderson）
• 优——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失 〈10％，前臂旋转丢失〈25％； • 良——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失 〈20％，前臂旋转丢失〈50％； • 不满意——愈合，腕关节伸屈活动范围丢 失〉20％，前臂旋转丢失〉50％； • 失败——畸形愈合，不愈合，或难以处理 的慢性骨髓炎。
不稳定桡骨远端骨折提示
• • • • • • • • • • • • • • 不稳定桡骨远端骨折提示 1、干骺端掌侧骨折粉碎 2、原始骨折横向移位大于1厘米 3、原始骨折短缩大于5毫米 4、关节内骨折 5、合并尺骨骨折 6、严重骨质疏松 这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位 治疗 闭合复位外固定 经皮穿针固定 外固定支架固定或合并有限内固定 切开复位内固定 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基 础上达到解剖复位并予以稳定的固定。
畸形愈合
• 表现——影响美观，关节外畸形，关节内 畸形 • 治疗——去除阻挡，恢复骨的正常解剖， 挽救性治疗 • 治疗遵循个体化原则——单纯外观畸形不 主张矫正；引起疼痛或功能丧失的畸形需 矫正；关节外－改善显著；关节内－挽救 功能，减轻疼痛 • 手术方法——截骨固定；确保截骨线与桡 骨远端关节面平行；
• B1型骨折 • 手术指征：旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压 缩伴骨缺损，可用2枚 克氏针固定，若骨折块大于螺 钉直径的3倍以上，也可用带垫圈的松 质骨螺钉固定．同时加用l枚克氏针防止旋转 • B2型骨折 • 当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨折合 并桡腕关节的背侧脱位，通 过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨关节复 位．但背侧骨 块却不能在这个位置复位．因此切开复位是必要的， 可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定 之。 • B3型骨折 • 腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘 撕脱骨折，由于近排 腕骨的压缩．导致关节面中央骨 块的凹陷，因此大多数情况下都需要 切开复位内固定术。 • B3型骨折 • 以“T”形支撑钢板掌侧固定 ； • 钢板远近端应接触皮质，中间与皮质 留有几毫米的空隙，以确保固定 后产生的压力 ；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远端需用螺 钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定 ）复 位与否不能通 过切开关节观察，可从骨折表面皮质对 合情况及x线确定 ；中央凹陷 骨块可经掌或背侧切口 撑起骨块后植骨固定 。
• A型骨折： • 大多数可通过闭合复位外固定达到良 好复 位； • 若骨折不稳定，可采用经皮穿针或Kapandji 技术维持复位 ； • 若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺 端 或骨干粉碎则需要切开复位内固定 。 • Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3 根直 径为1．6 mm • 的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室， 插 入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾 角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折端近 侧皮质
切复钢板固定的指征
• A型骨折手法复位失败者 • B型骨折关节面移位明显者 • C1、C2型和部分C3型骨折
切复钢板固定
• 首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路 ： B2型骨折 、背侧骨折粉碎、估计复位后有 明显 的骨质缺损，需要术中背侧植骨者 • 外固定架治疗桡骨远端骨折 • 外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45 度，远端两针放在 第二掌骨中部及基底部， 经过2～5cm的切口进入，近端两针放在距 骨折线8～10cm的桡骨干上，经肱桡肌 与 桡侧腕长伸肌之间进入 .
不愈合：罕见、采用植骨内固定
• 软组织并发症：并不少见、伸、屈肌腱断 裂或嵌插 治疗——修复或重建肌腱，但先 要去除潜在的异常因素
• 交感神经反射性营养不良： • 是难治并发症，常造成腕和手的软组织僵 硬，如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描， 治疗成功的关键在于治疗疼痛和消除水肿
其他
• 桡骨远端骨折分为屈曲型和伸直型，伸直型又叫 colle's骨折,此型大部分可用手法复位石膏外固定， 方法是使患肢肘关节屈曲90度，前臂旋前位，由 两助手持续牵引骨折两端，待肌肉松弛骨折两端 稍分离后，术者用两手拇指抵于骨折处进行下压 折顶，骨折对位后再拉平，同时牵引手部的助手 将腕关节掌曲，尺偏，再轴向挤压骨折端使其崁 插，或轻微旋转腕关节使关节面塑形平滑，前臂 石膏夹腕关节掌曲尺偏位外固定，两周后将石膏 换为腕关节功能位固定，2-3周后去除石膏，此法 对涉及关节面的粉碎性骨折效果也很好。屈曲型 较伸直型少见，手法复位难点，效果也差，与伸 直型方法刚好相反。
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关 节面3cm内的骨 折，这个部位是 松质骨和密质骨交界处，是解剖 薄弱的 地方，容易发生骨折，其 发生率约占急诊骨折病人 的1 7 ％。
• 应用解剖 • 桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍 突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处， 共有6个肌腱室 。 • 肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧 贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌 腱的损伤。 • 桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月 骨凹 和乙状切迹 ，分别与舟 骨、月骨、尺 骨小头构成关节 。
应用解剖
• 尺倾角正常22－25 度，掌倾角正常10-15 度。 • 桡骨茎突比尺骨茎突长1－1.5厘米。 • 腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的 肌腱维 持，其中关节囊内韧带起着十分重 要的作用 。 • 固定下尺桡 关节的主要是三角纤维软骨 （TFCC)，起自乙状切迹的远侧缘 经过尺 骨关节面的上面止于尺骨茎突根部 ，形成 周缘 厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为 关节盘，该韧带对 于维持下尺桡关节的稳 定及旋转功能具有重要的作 用 。
• 可以接受的结果：关界面不平整小于2毫米、桡骨短缩小 于5毫米、残余背倾小于10度 • 许多学者认为桡骨短缩是影响 腕关节功能的主要因素： 桡骨短缩过多，尺骨相对过长，撞击月骨关 节面，造成 关节软骨的退行性变，疼痛，形成腕尺侧撞 击综合症 • 晚期并发症：畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神 经反射性营养不良
wenku.baidu.com腕关节的三柱理论
• 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱 （控制柱）。 • 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动。
桡骨远端骨折的分型
• AO分型 • A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨 折)和 C型(完全关节内骨折) • A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简 单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折） • B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘 骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折） • C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节 简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端 均粉碎）
• C1型骨折 • 无移位者可直接用石膏固定 ； • 有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第 三肌腱室桡侧和桡骨 茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定 ；也可用钢板将远端骨块 与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固定架的方法。 • C2型骨折 • 复位后还需要外固定 架、经皮穿针或 钢板固定 ；如复位后 X 线显 示 背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采用骨移植，外 固定架可在术后3～4周安全拆除。 • 骨移植的方法是：在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一2cm纵切口， 透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨 • C2型骨折 • 若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：首先 使双边不稳定变成 单边不稳定，先用支撑钢板固定掌 侧骨块，再将背侧骨块用克氏针固 定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架也是可行的 。 • C3型骨折 • 需大量松质骨移植 ，也有用骨水泥代替骨移植 ；关节骨折块可用克 氏针固定，用外固定架维持桡骨长度 。
经皮穿针治疗桡骨远端骨折
• 经皮穿针治疗桡骨远端骨折 • 具有 手术简单、二次取出容易、较少影响 肌腱功能等特点 • 主要 适用于关节外骨折，闭合复位后早期 出现再移位的骨折，以 及一些能闭合复位 但无法靠外固定维持位置的关节内骨 折
成人治疗效果评价（Anderson）
• 优——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失 〈10％，前臂旋转丢失〈25％； • 良——愈合，腕关节伸屈活动范围丢失 〈20％，前臂旋转丢失〈50％； • 不满意——愈合，腕关节伸屈活动范围丢 失〉20％，前臂旋转丢失〉50％； • 失败——畸形愈合，不愈合，或难以处理 的慢性骨髓炎。
不稳定桡骨远端骨折提示
• • • • • • • • • • • • • • 不稳定桡骨远端骨折提示 1、干骺端掌侧骨折粉碎 2、原始骨折横向移位大于1厘米 3、原始骨折短缩大于5毫米 4、关节内骨折 5、合并尺骨骨折 6、严重骨质疏松 这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位 治疗 闭合复位外固定 经皮穿针固定 外固定支架固定或合并有限内固定 切开复位内固定 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基 础上达到解剖复位并予以稳定的固定。
畸形愈合
• 表现——影响美观，关节外畸形，关节内 畸形 • 治疗——去除阻挡，恢复骨的正常解剖， 挽救性治疗 • 治疗遵循个体化原则——单纯外观畸形不 主张矫正；引起疼痛或功能丧失的畸形需 矫正；关节外－改善显著；关节内－挽救 功能，减轻疼痛 • 手术方法——截骨固定；确保截骨线与桡 骨远端关节面平行；
• B1型骨折 • 手术指征：旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压 缩伴骨缺损，可用2枚 克氏针固定，若骨折块大于螺 钉直径的3倍以上，也可用带垫圈的松 质骨螺钉固定．同时加用l枚克氏针防止旋转 • B2型骨折 • 当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨折合 并桡腕关节的背侧脱位，通 过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨关节复 位．但背侧骨 块却不能在这个位置复位．因此切开复位是必要的， 可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定 之。 • B3型骨折 • 腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘 撕脱骨折，由于近排 腕骨的压缩．导致关节面中央骨 块的凹陷，因此大多数情况下都需要 切开复位内固定术。 • B3型骨折 • 以“T”形支撑钢板掌侧固定 ； • 钢板远近端应接触皮质，中间与皮质 留有几毫米的空隙，以确保固定 后产生的压力 ；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远端需用螺 钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定 ）复 位与否不能通 过切开关节观察，可从骨折表面皮质对 合情况及x线确定 ；中央凹陷 骨块可经掌或背侧切口 撑起骨块后植骨固定 。
• A型骨折： • 大多数可通过闭合复位外固定达到良 好复 位； • 若骨折不稳定，可采用经皮穿针或Kapandji 技术维持复位 ； • 若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺 端 或骨干粉碎则需要切开复位内固定 。 • Kapandji技术 ：骨折内穿针技术 ，用1到3 根直 径为1．6 mm • 的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌腱室， 插 入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾 角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折端近 侧皮质
切复钢板固定的指征
• A型骨折手法复位失败者 • B型骨折关节面移位明显者 • C1、C2型和部分C3型骨折
切复钢板固定
• 首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路 ： B2型骨折 、背侧骨折粉碎、估计复位后有 明显 的骨质缺损，需要术中背侧植骨者 • 外固定架治疗桡骨远端骨折 • 外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45 度，远端两针放在 第二掌骨中部及基底部， 经过2～5cm的切口进入，近端两针放在距 骨折线8～10cm的桡骨干上，经肱桡肌 与 桡侧腕长伸肌之间进入 .
不愈合：罕见、采用植骨内固定
• 软组织并发症：并不少见、伸、屈肌腱断 裂或嵌插 治疗——修复或重建肌腱，但先 要去除潜在的异常因素
• 交感神经反射性营养不良： • 是难治并发症，常造成腕和手的软组织僵 硬，如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描， 治疗成功的关键在于治疗疼痛和消除水肿
其他
• 桡骨远端骨折分为屈曲型和伸直型，伸直型又叫 colle's骨折,此型大部分可用手法复位石膏外固定， 方法是使患肢肘关节屈曲90度，前臂旋前位，由 两助手持续牵引骨折两端，待肌肉松弛骨折两端 稍分离后，术者用两手拇指抵于骨折处进行下压 折顶，骨折对位后再拉平，同时牵引手部的助手 将腕关节掌曲，尺偏，再轴向挤压骨折端使其崁 插，或轻微旋转腕关节使关节面塑形平滑，前臂 石膏夹腕关节掌曲尺偏位外固定，两周后将石膏 换为腕关节功能位固定，2-3周后去除石膏，此法 对涉及关节面的粉碎性骨折效果也很好。屈曲型 较伸直型少见，手法复位难点，效果也差，与伸 直型方法刚好相反。