休克的病理生理机制

休克的病理生理机制

一、休克时微循环障碍的基本环节

虽然引起休克的原因不同，不同类型休克也各有其特点，但生命器官组织微循环灌流量不足是多数休克共同的发病学基础。休克时持续的低灌流状态必将导致重要器官的功能、代谢紊乱，引起细胞膜功能失常，细胞代谢障碍，最终导致细胞死亡。由生理学上决定组织器官血液灌流的因素可知，休克时组织器官低灌流的基本环节不外乎影响灌注和流出两大方面。

（一）灌注不足

组织器官的血液灌流首先取决于灌注压，即体循环动脉压，因为这是促使血流通过—切脏器的动力。而灌注压又受血容量、心输出量和外周血管阻力的影响。因此，凡是使血容量锐减、心输出量严重不足以及外周血管阻力突然降低(即血管容积增加)的情况，就会使灌注压降低而引起休克，而血容量减少、心输出量严重不足、外周血管容积扩大这三个因素也正是休克发生的始动环节。

(二)流通不畅

组织器官良好的血液供应除灌注压正常外，还取决于毛细血管的舒缩状态以及微血流的流态。内于微循环是微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统中最基本的结构和功能单位，其在全身组织器官中数量多、分布广、容量大，毛细血管内表面积达6000m2以上，正常时，在神经体液的调节下，毛细血管是交替开放的，大部分处于关闭状态，毛细血管血量仅占总血量6％左右，如果全部开放，仅肝毛细血管就可以容纳全身血量。因此．该处毛细血管的功能状态会更多地影响到组织细胞处的血流供给和回心血量（图13—2A)。

休克时，各种致休克原因可直接(如内毒素、过敏等)或间接(如缺氧、酸中毒；儿茶芬胺增多、补体增多等引起的体液因子释放)地损害微血管，使其舒缩功能紊乱、内皮细胞受损、通透性增加、动—静脉短路开放以及微血流血液流变学异常等，从而使组织微循环流通不畅，回心血量进行性减少而引起休克。

二、休克的发展过程及其发病机制

人们对休克本质的认识经历了一个漫长的过程。自从20世纪60年代提出休克的微循环障碍学说以来，休克在发病机制及治疗方法上取得了突破性的进展。但是内于休克的病理过程非常复杂，在休克时出现的很多细胞代谢障碍难以用微循环理论来解释。因此，有人提出了休克发生的细胞机制问题。近年来研究的热点转向感染性休克，发现感染性休克的发生与许多致炎的和抗炎的细胞体液因子有关，相应提出全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等新概念，开始从细胞、亚细胞和分子水平来研究休克，并探讨这些体液因子对微循环、细胞和器官功能的影响，目前对休克发病学机制的认识大体上可归纳为下述三个方面：①微循环障碍学说；②休克的细胞机制；③体液因子在休克发生、发展中的变

化与作用。其中微循环障碍学说是大多数休克的共同发病学基础、对理解休克的发生发展是非常重要的。（一）休克时微循环变化的分期及其机制

体克的微循环障碍学说认为休克是—个以急性循环障碍为主的综合征，休克发病的关键不在于血压，而在于血流，共机制不是交感—肾上腺系统衰竭或麻痹，而是交感—肾上腺系统强烈兴奋引起的体内重要器官微循环血液灌流量不足和细胞的功能、代谢亲乱。根据休克发展过程中微循环的受化规律，以典型的失血性休克为例，休克时微循环的改变大致可分为如下三个时期。

1.微循环缺血期（休克早期，休克代偿期，缺血性缺氧期)

（1）微循环变化的特征

微循环缺血期是休克发展的早期阶段，该期微循环状态的主要特征是缺血。表现为小血管持续痉挛，真毛细血管网大量关闭，微循环少灌少流、灌少于流，组织呈缺血、缺氧状态。此时，微循环内血流速度显著减慢，血流限于从直捷通路或动—静脉吻合支回流，这一现象在皮肤、肌肉、肾脏等脏器较为显著(图13—2B)。

（2）微循环改变的机制

①引起微循环缺血的关键性变化是各种致休克动因(如创伤、疼痛、失血、大面积心肌梗死以及内毒素等)通过不同途径引起交感—肾上腺髓质系统的强烈兴奋、儿茶酚胺大量释放入血，既刺激α—受体造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β—受体，引起大量动—静脉短路开放，构成了微循环非营养性血流通道，使这些器官微循环血液灌流锐减，造成这些组织器官严重的缺血性缺氧。已认明休克时患者血中儿茶酚胺含量比正常高几十倍甚至几百倍，这是休克早期微血管痉孪收缩的主要原因。

②休克早期除交感神经兴奋、儿茶酚胺大量增多外，体内还产生许多血管活性物质，如血管紧张素Ⅱ、血管加压素、皿栓素A2(TXA2)、内皮素、白三烯(LTs)以及心肌抑制因子(MDF)等缩血管物质也参与微血管的痉挛收缩作用。

（3）微循环变化的代偿意义

休克早期，机体的上述变化缩减了血管容量，驱使较多的血液加入全身循环，对保证心脑等重要脏器供血，维持有效循环血量、回心血量及血压有一定代偿意义。故本期也称之为代偿期，其代偿意义表现在下述两个方面。

1）维持动脉血压本期休克患者的动脉血压可不降低，其机制如下：

①回心血量增加：休克早期交感神经持续兴奋和儿茶酚胺大量分泌，使肌性微静脉、小静脉血管明显

收缩和动—静脉短路大量开放；静脉系统属于容量血管，可容纳血液总量的60％—70％。出此，静脉系统的收缩以及动—静脉短路开放可以迅速而短暂地增加回心血量，起到快速“自身输血”的作用，被称为休克时增加回心血量和循环血量的“第一道防线”。由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力升高更明显，毛细血管中流体静压卜降，使组织液进入血管，循环血量增加，起到缓慢“自身输血”的作用，被成为休克时增加回心血量的“第二道防线”。经此途径增加循环血量虽然比较缓慢，但其总增加量较为可观，据测定，中度失血的病例，组织液入血每小时达50～120ml，成人组织液入血总共可达1500ml。此外，休克时肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活和抗利尿激素的分泌增多，可促使肾脏对钠水重吸收增多，从而增加血容量。

②心输出量增加：除心源性休克外，交感神经兴奋和儿茶酚胺增多可使心肌收缩力增强，心率加快，加上代偿性回心血量增加，而使心输出量增多。

③外周血管阻力增大：由于大量缩血管物质的作用使微动脉、小动脉强烈收缩增加了外周阻力。

2）血液重新分布

由于机体各组织器官上α－受体分布的数量和密度不同，所以对交感神经兴奋、儿茶酚胺增多的反应也不均一。皮肤、内脏器官、骨骼肌、肾的血管上α－受体占优势，因而休克时这些部位血管收缩明显；而脑血管壁上交感缩血管纤维分布稀疏，受神经调节作用很小，加上脑血管平滑肌细胞α—受体密度低，故脑血管口径改变不大。冠状血管的舒缩活动主要受心肌局部扩血管代谢产物(如H＋、C02，腺苷等)的影响，其平滑肌广分布有α和β两类肾上腺素能受体双重支配，但对儿莱酚胺反应的净效应是β—受体兴奋引起的扩血管作用为主。因此，在休克早期，当灌注压(平均动脉压)不低于60 mmHg(8kPa)时，心、脑血液供应仍保持正常。