锁骨下静脉穿刺术及技巧
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锁骨下静脉穿刺及技巧
仁爱诚信 博学创新
适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
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相对禁忌症
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
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并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
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穿刺中遇到问题及处理
导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处， 不易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。 如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后， 导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。
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操作步骤
进针方向： 方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分 线上1cm处（或指向胸骨上窝到环状软骨的范围 内）。
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操作步骤
穿刺 抵到锁骨，然后穿刺针稍微往后退，穿刺针尾部往 上稍微抬下，进人锁骨下后，往下压穿刺针，使针 尖向上， 且进针行针一定要紧贴锁骨下缘进行 （避免气胸）
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操作步骤
穿刺针进入皮下后就开始保持负压，见有暗红色血 液抽出，回抽很畅时（这个感觉自己体会，断断续 续的基本放不进导丝），另一手固定住针尖（这一 步很重要，因为稍有移动，针尖可能就不在血管内）
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操作步骤
置入导丝 扩皮 置入中心静脉导管 固定
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穿刺中遇到问题及处理
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操作步骤
锁骨下静脉的解剖
锁骨下静脉与锁骨相交于大 致锁骨的中点部分。锁骨的 中点如何定位？锁骨的中点 就在锁骨拐弯的地方。但理 解锁骨下静脉的解剖关键在 于理解锁骨下深静脉与锁骨 相交后的走向，这是衍生定 位不同穿刺点的基础
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操作步骤
锁骨下静脉的解剖
锁骨下深静脉与锁骨相交后 就躲到锁骨后面去了，而且 在空间上它们没有紧贴在一 起，它们彼此还有一定的距 离
误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下 动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。 此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨 下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部 压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿 而危及生命。
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穿刺中遇到问题及处理
导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小 （≤2.4mm）。当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素 或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时 切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成 人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的 情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用1250025000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入 成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。
无论你选择何种穿 刺点，无论主针在 皮下潜行有多远， 你的主针与进入锁 骨的后方交点至少 要越过锁骨的中点。 不然你是穿不中静 脉的。
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操作步骤
穿刺点的定位： 锁骨中点或锁骨中外1/3 交界处下方1-2cm。 锁骨中点下缘下方约1 cm,再偏外侧1cm处,即锁 骨下缘中外1/3 交界处
仁爱诚对侧，或头低肩 高位（肩下垫枕），心衰者可半卧位
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操作步骤
穿刺点的定位：先了解锁骨下静脉的解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋的外侧缘， 在锁骨中点稍内侧位于锁骨与第一肋骨之间略向上 呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节 处与颈内静脉汇合形成头臂干，流入上腔静脉
导丝置入困难的常见原因和处理： 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导 丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处，应继续进针0.3cm， 使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。
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穿刺中遇到问题及处理
导丝置入困难的常见原因和处理： 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨 下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但 造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正 确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方，同时应尽量减少 旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿 刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时， 不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。
判断进入动脉的方法： 看颜色（动脉血：鲜红色；静脉血暗红色；但有时不好判断） 测压；脱掉针筒，看血流速度；测压针尖（动脉血压力高：飙
血；静脉血压力低：滴血或不滴；但有时不好判断） 当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使
液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流
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穿刺中遇到问题及处理
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适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
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并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
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导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
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穿刺中遇到问题及处理
导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处， 不易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。 如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后， 导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。
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进针方向： 方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分 线上1cm处（或指向胸骨上窝到环状软骨的范围 内）。
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操作步骤
穿刺 抵到锁骨，然后穿刺针稍微往后退，穿刺针尾部往 上稍微抬下，进人锁骨下后，往下压穿刺针，使针 尖向上， 且进针行针一定要紧贴锁骨下缘进行 （避免气胸）
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操作步骤
穿刺针进入皮下后就开始保持负压，见有暗红色血 液抽出，回抽很畅时（这个感觉自己体会，断断续 续的基本放不进导丝），另一手固定住针尖（这一 步很重要，因为稍有移动，针尖可能就不在血管内）
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操作步骤
置入导丝 扩皮 置入中心静脉导管 固定
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穿刺中遇到问题及处理
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锁骨下静脉的解剖
锁骨下静脉与锁骨相交于大 致锁骨的中点部分。锁骨的 中点如何定位？锁骨的中点 就在锁骨拐弯的地方。但理 解锁骨下静脉的解剖关键在 于理解锁骨下深静脉与锁骨 相交后的走向，这是衍生定 位不同穿刺点的基础
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锁骨下静脉的解剖
锁骨下深静脉与锁骨相交后 就躲到锁骨后面去了，而且 在空间上它们没有紧贴在一 起，它们彼此还有一定的距 离
误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下 动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。 此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨 下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部 压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿 而危及生命。
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导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小 （≤2.4mm）。当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素 或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时 切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成 人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的 情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用1250025000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入 成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。
无论你选择何种穿 刺点，无论主针在 皮下潜行有多远， 你的主针与进入锁 骨的后方交点至少 要越过锁骨的中点。 不然你是穿不中静 脉的。
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穿刺点的定位： 锁骨中点或锁骨中外1/3 交界处下方1-2cm。 锁骨中点下缘下方约1 cm,再偏外侧1cm处,即锁 骨下缘中外1/3 交界处
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操作步骤
穿刺点的定位：先了解锁骨下静脉的解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋的外侧缘， 在锁骨中点稍内侧位于锁骨与第一肋骨之间略向上 呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节 处与颈内静脉汇合形成头臂干，流入上腔静脉
导丝置入困难的常见原因和处理： 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导 丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处，应继续进针0.3cm， 使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。
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穿刺中遇到问题及处理
导丝置入困难的常见原因和处理： 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨 下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但 造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正 确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方，同时应尽量减少 旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿 刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时， 不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。
判断进入动脉的方法： 看颜色（动脉血：鲜红色；静脉血暗红色；但有时不好判断） 测压；脱掉针筒，看血流速度；测压针尖（动脉血压力高：飙
血；静脉血压力低：滴血或不滴；但有时不好判断） 当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使
液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流
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穿刺中遇到问题及处理
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