不同时期痛风性关节炎的超声特征比较

不同时期痛风性关节炎的超声特征比较
邓雪蓉耿研张卓莉
【摘要】目的研究并比较痛风患者急性发作期和既往受累关节的超声表现。

方法共入组64例处于急性发作期的痛风患者，其中21例为首次发作。

收集临床资料，对急性期受累的关节进行超声检查。

30例患者检查了既往受累关节，23例患者检查了临床从未受累关节。

总结并比较了各组间超声下滑膜炎、双轨征、痛风石、骨侵蚀等病变的发生率和差异，并分析了超声下病变及其与临床特征的关联。

采用字２检验和Logistic二元回归进行统计学分析。

结果急性期受累的关节中MTP1发生率最高（27例，42%），7例（9%）患者为多个部位同时受累。

急性期受累关节的超声表现中，滑膜炎发生率最高（46例，74%），其次为双轨征（18例，28%）、骨侵蚀（12例，19%，1例为首次发作）、痛风石（10例，16%，均为非首次发作患者），23例患者36%的患者同时存在2种及以上的病变。

30例患者检查了既往受累的关节，双轨征的发生率最高（10例，33%），其次为痛风石（18例，27%）、骨侵蚀（7例，23%）、滑膜炎（4例，13%）。

23例患者检查了临床从未受累的关节，未发现上述病变。

急性发作期受累关节部位滑膜炎症的发生率远远高于既往受累关节（分别为80%和13%，字２=20.475，P<0.01），而双轨征、痛风石更多见于既往受累的关节中（分别为10%和33%以及0和27%，字２=3.892，6.642，P均<0.05）。

双轨征和痛风石均与病程呈正相关。

结论痛风患者急性期受累关节以滑膜炎症表现最显著，某些患者首次发作时即存在骨侵蚀。

双轨征和痛风石的发生率随病程升高。

未处在急性发作期的关节仍然存在亚临床的滑膜炎症。

【关键词】痛风；肌肉骨骼超声；急性发作期；既往受累关节
基金项目：首都卫生发展科研专项（2011鄄4021鄄03）；北京大学第一医院科研基金Musculoskeletal ultrasound features of gouty arthritis during different episodes Deng Xuerong,Geng Yan,Zhang Zhuoli.Department of Rheumatology and Clinical Immunology,Peking University First Hospital, Beijing100034,China
Corresponding author:Zhang Zhuoli,Email:zhuoli.zhang@
【Abstract】Objective To investigate the ultrasound features of gouty joints during acute and past attacks.Methods Clinical data and ultrasound features of joints during the acute and past attacks of gouty patients who were experiencing an acute attack were collected.The differences of ultrasound features between two episodes,as well as the relationship with clinical characteristics were analyzed.Results Sixty鄄four patients were enrolled with21(33%)patients at their first attack.The first metatarsophalangeal(MTP1)joints were most frequently involved,meanwhile,9.4%patients had two or more joints attacked during one episode. The most prevalent feature was synovitis at the acute phase,followed by double contour(DC)sign(18cases, 28%),bone erosion(12cases,19%)and tophi(10cases,16%),while23patients had two or more pathological changes.Whereas,the DC sign was found most in previously attacked joints(10cases,33%),followed by tophi (8cases,27%),bone erosion(7cases,23%)and synovitis(4cases,13.3%).No positive pathological changes were found in asymptomatic joints.Synovitis was more common in joints during their acute attacks(80%vs 13%,字２=20.475,P<0.01),however,DC sign and tophi were more common in previous attacked joints(10%vs 33%and0vs27%,字２=3.892,6.642,P<0.05,respectively).Both the DC sign and tophi were positively correlated with the disease duration.Conclusion Synovitis is the most prevalent feature in gouty joints during acute episodes;even bone erosion can be found at the first attack.The DC sign,tophi and bone erosion are common in past attacked joints.The prevalence of both DC sign and tophi are increased along with disease durations.Subclinical synovitis can be detected in a small past of joints which are not at acute attack.
【Key words】Gouty arthritis;Musculoskeletal Ultrasound;Acute attack;Previously attacked joints.
Fund program:The Capital Health Research and Development of Special(2011鄄4021鄄03);Research Foundation of Peking University First Hospital
DOI：10.3760/cma.j.issn.1007鄄7480.2016.01.006
作者单位：100034北京大学第一医院风湿免疫科
通信作者：张卓莉，Email：zhuoli.zhang@
痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎，典型症状是尿酸盐沉着于关节内或关节旁软组织引起的急性炎症表现。

慢性期痛风可在急性发作后若干年出现，表现为持续的外周关节炎，偶尔累及中轴关节，伴有痛风石和骨侵蚀。

痛风的诊断主要依赖于典型的临床表现以及关节滑液或痛风石中发现尿酸盐结晶。

部分患者的临床表现并不典型，而关节滑液穿刺为有创性操作检查，急性期尤其不易被患者接受，且操作成功率及阳性率都不高，因此一部分痛风患者仍然面临病情被延误或误诊的困境。

近年来，新型影像学技术如MRI、双能CT （DECT）、肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MSUS）逐渐应用于炎性关节病领域，在痛风中的应用也在不断探索并成熟，体现在影像学技术辅助痛风早期诊断，监测炎症程度和进展以及评价治疗效果等方面[1]。

痛风关节软骨表面上尿酸盐的沉积在超声影像中表现特异，为高回声的不规则条带，与软骨下方的高回声的骨皮质形成“双轨征”；还可发现关节周围低至高回声的不均匀物质，周围可伴晕征，这代表痛风石样物质的沉积，这些超声改变的敏感性为92%～100%，特异性接近100%[2]。

超声可探查到邻近关节部位的骨皮质回声不规则或骨侵蚀，文献[3]报道痛风患者受累的第一跖趾关节中多达65%可以发现骨侵蚀，阳性率远高于传统的X线检查。

降尿酸治疗后，关节软骨上沉积的尿酸盐会消失，超声的变化与体内尿酸水平变化相匹配，间接反映体内尿酸池水平的变化[4]。

国外文献[5]报道，1/4～1/3的无症状高尿酸血症患者中通过MSUS可发现肌腱、滑膜或其他软组织中存在痛风石样结构、血流增加等炎症改变，经关节腔穿刺后在偏振光显微镜下证实了尿酸盐的存在。

尽管如此，我们的前期研究发现痛风急性发作期的患者超声下表现为“双轨征”、痛风石等特征性改变的比例并不高，还有和其他关节炎类似的滑膜炎、关节腔积液、骨侵蚀等表现，并且急性期和间歇期关节的表现也有较多的差别，而国内外文献并未对此方面进行较多的研究。

本研究旨在研究痛风患者急性期发作和既往受累的关节的超声下表现并进行比较，辅助临床医师对痛风性关节炎的超声表现进行全面、客观的评价。

1资料与方法
1.1临床资料
入选2012年12月至2014年10月因痛风性关节炎急性发作于我院门诊就诊或住院治疗的患者，全部患者均符合1977年ACR痛风分类标准[6]，并除外：①其他炎症性关节炎，包括RA、反应性关节炎、银屑病关节炎、脊柱关节炎等；②由于肿瘤放疗、化疗、血液病、服用某些药物导致的继发性痛风。

该研究得到北京大学第一医院伦理委员会批准，所有患者均填写知情同意书。

1.2方法
1.2.1临床资料：采集所有患者入组基线时的人口学资料、合并症、血肌酐清除率（eGFR）、血尿酸值，记录压痛和肿胀关节。

1.2.2泌尿系超声：由超声科医生对所有患者进行泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱）检查，明确有无尿路结石。

1.2.3关节超声检查：①由一位不知晓病情的风湿科医生对患者的急性发作期关节、既往受累关节及双侧膝关节、踝关节、第1跖趾关节（MTP1）（无论有无症状）进行扫描，按照风湿病预后评价（out鄄comes measures in rheumatoid arthritis clinical trials，OMERACT）组织制定的标准扫描体位和层面进行[7]，同时进行灰阶和多普勒超声检查。

每位患者的检查时间不少于15min。

超声下关节腔积液、滑膜炎、骨侵蚀、双轨征、痛风石等病变都遵循文献公认的定义[8鄄9]。

②设备及参数设置：意大利百盛（ESAOTE）公司医用超声仪器，型号My lab30Gold，膝、肘关节应用（4~13）MHz线阵探头、其余关节应用（6~18）MHz线阵探头。

多普勒设置：低壁滤波，脉冲重复频率（700~1000）Hz，最大增益以不在骨皮质后方出现多普勒信号为宜。

1.3统计学处理
所有数据用SPSS17.0软件进行统计分析。

符合正态分布数据采用x±s表示，偏态分布数据采用M（P25，P75）表示。

应用t检验对正态分布的计量资料进行分析，应用Mann鄄Whitney检验对偏态分布数据进行分析，应用字２检验对计数资料进行分析，应用Logistic二元回归进行危险因素的分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1临床资料
本研究共入选符合入组标准的患者64例。

其中男性58例（91%），平均年龄（47±15）岁，病程2（0.04，6）年，关节炎为首次发作21例（33%），高血压
27例（42%），脂代谢紊乱42例（66%），糖尿病/糖耐量受损/空腹血糖升高9例（14%），缺血性心/脑血管病4例（6.3%），血尿酸值［（468±105）滋mol/L ］，
GFR ［（78±18）ml/（min ·1.73ｍ-２）］，有泌尿系结石8例（13%）。

2.2急性发作期受累关节及既往发作受累关节的分布特点
急性发作期最常累及的关节为MTP1（27例，
42%），然而依次为足踝关节（22例，34%）、膝关节（5例，8%）、腕或手指关节（3例，5%），7例（9%）患者同
时累及2个以上关节区。

64例患者中21例（33%）为首次发作痛风，43例（67%）患者既往曾有痛风关节炎发作，其中30例进行了超声检查，既往累及的关节部位依次为MTP1（18例，60%）、足踝（7例，23%）、膝（2例，7%），3例（10%）患者有2个以上关节区域受累。

2.3急性发作期受累关节及既往发作受累关节的超声表现
2.3.1急性发作期关节的超声表现：根据文献报道和本中心的前期研究，本研究记录了痛风中常见和特异的超声表现，包括双轨征、痛风石、滑膜炎、骨侵蚀、关节腔积液等。

其中滑膜炎发生率最高（74%），其次为双轨征（28%），骨侵蚀（19%，1例为首次发作），痛风石（16%，均为非首次发作患者），23例（36%）患者同时存在2种及以上的病变，6例（9%）患者未发现任何上述改变。

2.3.2既往受累关节的超声表现：43例患者既往曾有痛风发作，其中30例进行了既往受累关节的超声检查。

其超声下表现与急性发作期关节的表现类似，但比率有所不同（表1）。

双轨征的发生率最高（33%），其次为痛风石（27%）、骨侵蚀（23%）、滑膜炎（13%）。

8例（27%）患者同时存在2种及以上的病变，10例（33%）患者的既往受累关节无阳性病变。

由于有43例患者此次急性发作期受累关节并
非首次发作的关节，故我们选择首次发作的关节与既往受累的关节比较痛风不同时期的超声病变的差异。

结果显示，急性发作期受累关节部位滑膜炎症的发生率远远高于既往受累关节（分别为80%和13%，P <0.01），而双轨征、痛风石更多见于既往曾受累的关节中（分别为10%和33%以及0和27%，P 值均<0.05），首次发作受累的关节中无一例发现痛风石（表1）。

2组间骨侵蚀、积液的发生率差异无统计学意义。

2.3.3临床从未受累关节的超声表现：对其中23例患者的从未发生痛风急性发作的关节（范围限于双膝、踝、MTP1关节）进行了超声检查，均未发现双轨征、痛风石、滑膜炎等病变。

2.4
超声表现与临床指标的关联
统计分析显示，超声下痛风石的表现在不同年龄、性别、基线尿酸值、eGFR 、是否存在上述合并症、是否存在尿路结石组等的患者中差异均无统计学意义。

有痛风石的患者比无痛风石的患者病程更长，分别为8（1.0，18）年和1（0.01，20）年（Z =-3.979，P =0.000）。

双轨征在不同年龄、性别、eGFR 、是否存在上述合并症、是否存在尿路结石组等的患者中同样差异无统计学意义，有双轨征的患者较未发现双轨征的患者病程更长，分别为5（0.02，20）年和0.33（0.01，
18）年（Z =-3.621，P =0.000）。

有双轨征的患者基线血尿酸值更高［（分别为（510±90）滋mol/L 和（441±106）滋mol/L ，t =-2.782，P =0.007］。

回归分析亦显示，长病程（OR =1.18，P =0.02）是出现双轨征的危险因素。

3讨
论肌肉骨骼系统超声是近年来随着超声技术和设备的进步而迅速崛起的影像学技术，具有无创、价廉、便捷、无辐射等特点，短期内可重复检查。

MSUS 对关节内部及周围软组织的病变非常敏感，灰阶超
表1首次发作与既往受累关节的超声特征比较
组别例数例数%例数%例数%例数%例数%例数%例数%急性发作期64182810164674121958233669首次发作212100016801500210524既往受累30
1033
827
4
13
723
310
827
1033
字２值a 3.892P 值
0.049
注：a 表示首次发作组和既往受累组间比较
双轨征痛风石滑膜炎骨侵蚀积液2种以上阴性6.64220.475 3.221 2.231 2.3030.5400.010
0.000
0.073
0.135
0.129
0.463
声能探查积液、滑膜增生、腱鞘炎症、骨质破坏，同时应用能量多普勒能探查炎症内部的血流情况，间接评价炎症活动度并进行分级。

目前大部分关于痛风的超声研究都集中于双轨征、痛风石，二者对诊断痛风的特异性很高。

文献[10]报道，MSUS对于痛风患者双轨征的检出率约43.6%，双轨征对于痛风的特异性接近100%。

国外的一项初步研究发现在无症状高尿酸血症的患者中也可以发现双轨征[11]，因此双轨征与病程并不严格相关。

然而本研究发现，在既往受累的关节和病程偏长的患者中双轨征阳性率更高，推测这些患者由于反复发作痛风，尿酸盐在关节软骨表面的沉积逐渐增加。

本研究还发现双轨征与血尿酸水平呈正相关，与既往研究结果一致[12]。

尽管在无症状高尿酸血症患者的滑膜、肌腱和软组织中也可发现痛风石[5，13]，但大部分研究均肯定了痛风石的发生率与病程和血尿酸水平相关。

有研究报道痛风患者膝和MTP关节痛风石的发生率为26.7%[14]，与本研究的结果相当。

如果扩大扫查范围，如肌腱、韧带、软组织等，预计痛风石的阳性率将更高。

但本研究尚未在痛风患者的无症状关节中发现双轨征、痛风石等特征性改变，可能与样本量较少（23例），扫查部位有限（仅限于双膝、踝和MTP关节）有关。

除了以上痛风特征性的改变以外，超声还可发现如关节腔积液、滑膜增生、骨侵蚀等病变，这些非特征性病变发生率更高，却往往被忽视或误诊。

关节腔积液、滑膜增生、骨侵蚀可以见于多种炎性关节病中，如RA、银屑病关节炎、感染性关节炎等或非炎性关节病如OA。

骨侵蚀与痛风发作次数、病程和痛风石的存在呈正相关[15]。

本研究发现，5%的患者在首次发作痛风时通过超声已经发现骨侵蚀的存在，这一点在既往的文献中亦无报道。

因此我们推测，这些痛风患者在无症状高尿酸血症期可能存在临床前期的关节炎症，促成骨侵蚀的发生。

从本研究的结果看来，处于急性发作期的关节近3/4存在滑膜炎表现，且与其他急性关节炎的滑膜炎表现类似，佐证了痛风是炎症程度很高的关节炎性疾病。

即使处于间歇期的关节，仍有13%存在亚临床滑膜炎，这一点尚未有文献报道，提示痛风可能与处于临床缓解期的RA 类似，即使处在间歇期的关节，仍可发现影像学水平的炎症。

滑膜中的多普勒血流信号可以在降尿酸治疗后消失[16]，因此作者推测，对仍存在亚临床滑膜炎的患者强化降尿酸治疗或设定更低的血尿酸目标值有助于进一步减轻或缓解超声水平的滑膜炎症，减少骨侵蚀的发生，不过这一点尚需更多的临床研究以证实。

少数痛风患者急性发作期仅有软组织炎症表现如皮下软组织、肌腱或滑囊炎症等，不累及关节内部结构。

因为发生率较低，在设计本研究时未将此纳入，这也可以解释为何有6例（9%）患者的急性发作期的关节无任何阳性的超声表现。

这也是本研究的局限之处。

痛风性关节炎在超声中的特征性表现是双轨征和痛风石，均与病程呈正相关，但在急性发作期的关节中阳性率偏低。

处于急性发作期的关节在超声下阳性率最高的病变是滑膜炎，而且即使处于间歇期的关节仍存在亚临床的滑膜炎。

骨侵蚀可能与病程相关，但在某些首次发作的患者中也可发现骨侵蚀，上述表现均与类风湿关节炎非常相似。

患者和一些临床医生往往重视痛风急性期的治疗，轻视无症状高尿酸血症期和间歇期的监测和治疗。

本研究通过MSUS检查了痛风患者急性发作期和既往受累关节后发现，痛风患者在急性发作期阳性率最高的病变是滑膜炎、还可伴随骨侵蚀、关节腔积液等非特征性改变。

这就提示临床医生，对于症状不典型的患者要注意与其他炎性关节病如类风湿关节炎等进行鉴别；重视患者在无症状高尿酸血症期和间歇期的影像学表现，提早治疗和强化降尿酸治疗可能延缓影像学进展，但这些尚待进一步研究证实。

超声作为无创、便捷、价廉的影像学手段，可以常规应用于痛风患者的诊断和治疗随访中。

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（收稿日期：2015鄄08鄄13）
（本文编辑：周薇）
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