胸痛的临床诊断思维及程序

查体：左胸及季肋部散在及融合成片的红
色疱疹，心肺听诊（-）心电图无异常
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案例4
患者，女性，58岁。2012-5就诊。 主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动2年
。 多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。 诊断？ 治疗？ 查体：血压正常。心电图：下壁轻微ST改变。 冠脉造影：未见明显异常。
/分，无杂音。腹部无压痛。 腹部超声：胆囊炎。 对症治疗无效。
心肌酶及淀粉酶未见异常。 诊断？治疗？
CT检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。
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案例7
赵某某，女，77岁。 主诉：稀水样便3次，胸痛半小时。 查体：痛苦表情，体温37.1度，血压：
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中性粒细胞百分比：84.9%，腹部超声：
胰腺回声增粗。腹部CT未见明显异常。院 内外2次心电图均未见明显异常。消化科会 诊后，以“腹痛原因待查”收住入院。入院 后患者疼痛加重，治疗无效，21：00急查 心肌酶：天门冬氨酸转移酶199U/L，乳酸 脱氢酶486U/L，肌酸激酶2041U/L，肌 酸激酶同工酶288U/L，肌红蛋白327U/L, 肌钙蛋白T1582U/L。
胸痛的诊断—— （三）辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 12导心电图 5分钟内检查。 动态监测 心肌酶学检查 POCT(床旁检验) 血常规、凝血五项、血糖、电解质 X线检查 胸片 B超、 CT 夹层动脉瘤 CTA 、冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥
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杜某某，男，58岁，于2017-03-28就
处理及请会诊时，（复查心电图3分钟），患者突 发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示 ：室颤。除颤一次Biblioteka Baidu直线，进行心肺复苏2 分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即 行CPI介入治疗。造影右冠远端100%狭 窄，左前锋支近端至中端50%-70%节段 性狭窄。支架植入。

胸痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 胸痛性质 胸痛程度 胸痛部位 胸痛伴否放射痛 胸痛与伴随症状的关系 既往史、个人史
（二）体格检查
体格检查是诊断胸痛的客观依据 全身情况
一般情况（T、P、R、BP ……） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤、 出汗 胸部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”
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案例5
患者，女性，65岁。 主诉：发作性肩背部烧灼感3-10分钟。 查体：心肺听诊（-），心电图正常。 既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。 外院中西医治疗无效。 诊断？
冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。 Thursday, October 25,
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案例6
患者，男性，67岁。 主诉：突发腹痛（打麻将时）。 查体：血压：150/90mmHg，双肺（-），心率：88次
案例1
诊，主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸 痛半小时，入院后查体：血压：110|70 ，神清，精神差，急性病容，全身出汗， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 92次|分，入院后心电图检查示：前壁 ST-T轻微改变，按心绞痛处理。30分钟 后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常Q 波出现，ST抬高，26分钟复查心电图： ST段继续抬高。 Thursday, October 25,
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心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入
心胸外科。次日02：00急行CAG+CPI术 ，术中回旋支中断植入支架。
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案例3
患者，赵某某，48岁，女性。2015-10就
诊，主诉：左侧胸痛4天。于当地医院按冠 心病治疗无效。（口服药及输液） 诊断？
1 缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何TNI高的， 预后不良风险增高.乳酸增高提示AMI 2 肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床 及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就 阳性AMI少见。如不能除外宁信其有勿信 其无。只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝 指证。 3 主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突 发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超 声及CTA，诊断不清慎重溶栓。 4 急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反 复听诊有很大价值。
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案例2
患者张某，男，63岁，于2017-04-19
12：00就诊我院急诊科。主诉：腹痛2天 。查体：血压：160/90mmHg，（晨测 血压：220/110mmHg）心肺听诊（-） ，腹平坦，全腹软，剑突下片状压痛，肝 脾未触及，肠鸣音5次/分。既往患者高血 压病史3年，有胆囊切除及阑尾切除手术 史。急查血常规：白细胞：7.3*10-9/L ，
胸痛的临床诊断思维及程序
概述
胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊
病人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状
之一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因
引起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，
因此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、
准确判定病人的预后，是非常重要的。
病史
80/52mmHg，双肺（-），心率：172次 /分，律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电 图提示：快速房颤。 诊断？治疗？检查？
转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。
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胸痛的常见原因
按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变 引起： 胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋 软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎 病、骨髓炎、肿瘤 肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸 膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤 心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、 夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心 肌病