2019ESC急性肺栓塞诊治指南ppt课件
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心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺 血
死亡
心源性休克
RV收缩性 RV输出 量 LV前负荷 低 CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应
肺栓塞的自然病程 PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天 ；
10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或
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何 种 情 况 下 Ｄ － Ｄ wenku.baidu.com ｍ ｅ ｒ 会 升 高 ？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升 高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等
急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和 急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必 作肺动脉造影
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程 中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血 或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、 支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
2019ESC急性肺栓塞诊治指南
2019ESC指南 European Heart J , 2019
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原
一、心电图
窦性心动过速
43%
T波倒置
40%
ST段的压低
33%
Low voltage
16%
右电轴
12%
S1、Q3、T3征
11%
ST段抬高
11%
完全性右束支传导阻滞 11%
11
心率 束支阻滞 I AVL：S波 III：Q T V1 AVR：ST V1~V5：T波倒置
12
入院
24h 亚急性期ECG变
因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右 心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、 白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致， 临床不易与肺栓塞相鉴别。
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
病理生理
右心室后负 荷压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子 激活
P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02) ↑
[正常：5-15mmHg]
肺血管堵塞15%以下血气可以是正常
17
四、D-Dimer D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解
所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉ ｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。
➢ 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的运诊动断异具常有重要价值, 认为经食
管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可D见.与到病心人内的或原中发心病肺有动关脉的栓子
以及右室负荷过重的征象。
21
六、CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为
损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状
确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
3天
13
二、全胸片
—膈肌抬高
41%
—肺野局部浸润影
40%
—胸腔积液
28%
—肺动脉段膨隆
23%
—盘状肺不张
20%
—肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%
多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变
14
15
16
三、血气分析
肺通气/血流比例失调
Pa02 ↓
[正常：80-100mmHg]
PaC02 ↓
[正常：35-45mmHg]
19
进一步筛查
Ø超声心动图和周围血管超声检查 Ø螺旋CT Ø肺动脉造影（PAA） Ø核素肺通气/灌注扫描
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五、超声心动图
➢ 直接征象：右心系统栓子 ➢ 间接征象：
A.右房右室增大，右室：左室>0.6 ，肺动脉内径增大，室间隔运动异 常
1、肺动脉和右心负荷增重
B.右室收缩功能降低
2、卵圆孔开放
C.右室中段室壁运动减弱，节段性
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张
死亡
心源性休克
RV收缩性 RV输出 量 LV前负荷 低 CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应
肺栓塞的自然病程 PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天 ；
10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或
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何 种 情 况 下 Ｄ － Ｄ wenku.baidu.com ｍ ｅ ｒ 会 升 高 ？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升 高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等
急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和 急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必 作肺动脉造影
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
肺栓塞诊断方法
D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程 中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血 或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、 支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
2019ESC急性肺栓塞诊治指南
2019ESC指南 European Heart J , 2019
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原
一、心电图
窦性心动过速
43%
T波倒置
40%
ST段的压低
33%
Low voltage
16%
右电轴
12%
S1、Q3、T3征
11%
ST段抬高
11%
完全性右束支传导阻滞 11%
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心率 束支阻滞 I AVL：S波 III：Q T V1 AVR：ST V1~V5：T波倒置
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入院
24h 亚急性期ECG变
因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右 心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、 白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致， 临床不易与肺栓塞相鉴别。
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
病理生理
右心室后负 荷压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子 激活
P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02) ↑
[正常：5-15mmHg]
肺血管堵塞15%以下血气可以是正常
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四、D-Dimer D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解
所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉ ｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。
➢ 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的运诊动断异具常有重要价值, 认为经食
管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可D见.与到病心人内的或原中发心病肺有动关脉的栓子
以及右室负荷过重的征象。
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六、CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为
损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状
确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
3天
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二、全胸片
—膈肌抬高
41%
—肺野局部浸润影
40%
—胸腔积液
28%
—肺动脉段膨隆
23%
—盘状肺不张
20%
—肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%
多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变
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16
三、血气分析
肺通气/血流比例失调
Pa02 ↓
[正常：80-100mmHg]
PaC02 ↓
[正常：35-45mmHg]
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进一步筛查
Ø超声心动图和周围血管超声检查 Ø螺旋CT Ø肺动脉造影（PAA） Ø核素肺通气/灌注扫描
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五、超声心动图
➢ 直接征象：右心系统栓子 ➢ 间接征象：
A.右房右室增大，右室：左室>0.6 ，肺动脉内径增大，室间隔运动异 常
1、肺动脉和右心负荷增重
B.右室收缩功能降低
2、卵圆孔开放
C.右室中段室壁运动减弱，节段性
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张