医保政策培训演示文稿

年度支付限额 5000元
备注
1500元 3500元
使用医保范围内属 乙类的项目时，需 先自付10%，再按 此比例支付。
10000元
大额医疗保险相关政策
大额医疗保险
参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧 急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治 疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规 定的医疗费用累计超过10万元以上时，进 入大额医疗保险。
发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。 医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且， 使病人有知情同意权。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——“起付线” 1、我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级
确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。 2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。 3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到 高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点 医疗机构的起付标准，不予减半。
我院分别与9个远城区： （洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、
黄陂、新洲、东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费 用网上直补。
二、基本医疗保险政策
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民
办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
基本医疗个人自付
大额医疗个人自付
医院等级 人员类别
三级
在职 退休
二级
在职 退休
一级
在职 退休
定点社
区卫生
在职
服务中
心
退休
起付线 800元 600元 400元 200元
甲类项目 自付比例
14% 11.2% 11% 8.8%
8% 6.4% 8%
其他范围 内项目自 付比例
备注
外项目的
费用需全
部自费。
6.4%
医保范围内项目的费用在10万元以 上20万元以下的（含20万元）
4%
门诊重症治疗的病种及政策
武汉市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种
慢性重症肝炎肝硬变
高血压III期伴并发 症
糖尿病伴并发症
精神病
系统性红斑 狼疮
指定的10种 慢性病 病种
肾移植术后排异治 疗
慢性肾功能衰竭需 作肾透析治疗
外项目的
费用需全
部自费。
其他范围 内项目自 付比例
备注
乙类项目， 1 、 使 用
先
体内置换
自付10%， 人工器官、 再按甲类 体内置放 项目自付 材料，国 比例支付； 产的个人 适当放宽 自 付 35% ， 项目先自 进口的个 付30%， 人 自 付 再按甲类 50%；
项目自付 2、使用
比例支付。 医保范围Fra bibliotek自付比例
13% 10% 20% 15% 13% 10% 20% 15% 20% 15% 20% 15%
年度支付限额
备注
30万元（与住院、门诊紧 急抢救合并计算）
医保范围内项目均按 此比例支付
30万元（与住院、门诊紧 急抢救合并计算）
30万元（与住院、门诊紧 急抢救合并计算）
5000元
5000元
使用医保范围内属乙 类的项目时，需先自 付10%，再按此比例
费用段
甲类项目 自付比例
乙类项目， 1 、 使 用 20万以上。 2%
先
体内置换 （最高赔
自付10%， 人工器官、 付30万元）
再按甲类 体内置放
项目自付 材料，国
比例支付； 产的个人
适当放宽 自 付 35% ，
项目先自 进口的个
付30%， 人 自 付
再按甲类 50%；
项目自付 2、使用
比例支付。 医保范围
支付。
2000元
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
2、可在门诊治疗的部分慢性疾病
病种 慢性重症肝炎
肝硬化
帕金森氏及帕金森 氏综合症
系统性红斑狼疮
慢性再生障碍性 贫血
参保状态 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
个人自付比例 40% 35% 40% 35% 40% 35% 40% 35%
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。 1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保
险基金和参保者个人支付。 2、自费药品及自费项目均由个人自付。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
医保政策培训演示文稿
1 概述 2 各类医疗保险政策 3 存在的问题 4 管理要求
我市基本医疗保障体系由城镇职工基本 医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新 型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市 直离休、企业离休、伤残军人。
目前我院能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民 医保、大学生医保、铁路医保、新农合等 （9个远城区）。
——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。 ——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标
注的限定范围使用。 ——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由
基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付
的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。 ——在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症
慢性再生障碍贫血
恶性肿瘤（白血病）
帕金森氏病
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
1、可在门诊治疗的部分重症疾病
病种
慢性肾功能衰竭需 作肾透析治疗
恶性肿瘤化学治疗 和放射治疗
肾移植术 后抗排斥
高血压Ⅲ期 伴并发症治疗
糖尿病 伴并发症治疗
精神病
参保状态
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
付30%，再按甲类
医保范围外项目的
项目自付比例支付。
2%
费用全部自费。
居民医疗保险相关政策
武汉市城镇居民基本医疗保险政策
——参保对象： 1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专
和技校学生）、18周岁以下的居民。 2、低收入家庭的老人）。
武汉市城镇居民基本医疗保险政策
——居民医保定额： 1、肝炎定额： 4770元； 2 结核内、外科定额： 4230元； 3 其他病种定额： 1800元；
大额医疗保险
费用段
4.5万元到10万元 （含10万元）
10万元到20万元 （含20万元）
20万元以上
甲类项目 自付比例
其他范围内项目 自付比例
备注
6%
使用体内置换人工
乙类项目先自付
器官、体内置放材
10%，再按甲类项
料，国产的个人自
目自付比例支付；
4%
付35%，进口的个
适当放宽项目先自
人自付50%；使用