良性前列腺增生症治疗的研究进展(精)

良性前列腺增生症治疗的研究进展

1 药物治疗

随着药物有效性和安全性的提高,使BPH药物治疗的可接受性也有所提高。BPH 的治疗药物主要分为2类。

1.1 5α-还原酶抑制剂人体中的5α-还原酶分为1型和2型两种,1型5α-还原酶分布在人体中许多器官组织,如皮肤、肝脏,2型主要分布在前列腺等器

官。前列原间质细胞是2型5α-还原酶表达的最主要细胞。5α-还原酶能催化睾酮转变为双氢睾酮。男性外生殖器的发育、青春期前列腺的生长、老年的前列腺增生等均需双氢睾酮的存在。前列腺中双氢睾酮的合成主要由2型5α-还原酶完成。由此提示,前列原的增生可能是患者2型5α-还原酶过度表达的结

果[1]。2型5α-还原酶作用产生的DHT在BPH发病机制中起主要作用,1型5α-还原酶产生的DHT作用很小[2],非那雄胺是2型5α-还原酶抑制剂,治疗BPH安全有效[3]。dutastefide是一种双重5α-还原酶抑制剂,有人证实该药使前列腺组织内的DHT也明显下降,能使血液和前列腺中的DHT显著和持续下降,且抑制能力与剂量成正相关[4,5]。该与2型5α-还原酶抑制剂同样能使血液中PSA水平下降,下降程度相似,约为50%,下降速度以服用前者时稍快。这说明

dutastefide能有效抑制血液和前列腺组织中DHT的生成,抑制前列腺增生,是

一种安全有效的新型双重5α-还原酶抑制剂[6,7]。另外,前列腺症状药物治疗(medical therapy of prostate symptoms,MTOPS)研究也可能会对BPH的药物治疗产生重大影响。除了上述的药物治疗以外,祖国医学对BPH的治疗也日益得到关注,如文献报道中药敷脐疗法对改善BPH症状、提高患者生活质量效果显著,且费用低,无明显毒副作用[8]。

1.2 选择性肾上腺能受体α?1拮抗剂

α?1-2ARA是治疗BPH最常用的药物,疗效好、见效快,疗效优于5α还原酶抑

制剂。Djavan[9]等分析了Ter、Dox、Alf和Tam的疗效和患者的耐受性,在6840例中,4种药物疗效相似,BPH的症状评分可降低30%~40%,Qmax增加16%~25%。

差别在不良反应方面,患者对Tam的耐受性最好,其次为Alf缓释片,因不良反应而停药者与安慰剂相同,均为4%~10%,而Ter与Dox因不良反应停药者比安慰剂组高1倍。Eri[10]等认为Dox、Ter、阿呋唑嗪(Alf)、哌唑嗪、坦索罗辛(Tam)、吲哚胺(indoramin)和乌拉地尔(urapidil)等各药疗效相似,平均最大尿流率(Qmax)增加1.5 ml/s,效果与用药剂量相关,若剂量增加到最大允许

量,Qmax可增至1.9 ml/s,症状评分减少14%,剩余尿(RU)减少29%,排尿时逼尿肌压轻度降低。α-2ARA由于见效快、效果好,有些症状严重者用α-2ARA治疗获得良好效果,国际已公认为治疗BPH的首选药物。

2 手术治疗

对于轻度和中度增生的患者,保守治疗有一定的疗效,但对重度增生的患者,特别是残余尿较多的患者仍需手术治疗才能解除梗阻,这是个不容忽视的客观事实。手术治疗作为治疗BPH的有效治疗方法,得到了全世界范围的认可。开放前列腺手术包括:耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、耻骨后保留尿道前列腺切除术。开放前列腺切除术具有疗效可靠,手术操作简单,可同时处理膀胱病变等优点,如前列腺体积太大,合并其他病变(膀胱结石、膀胱憩室)等。无法通过经尿道前列腺电切(transurethral resection of the prostate,TURP)或经尿道前列腺汽化电切(transurethral vaporization of the

prostate,TUVP)治疗时,开放手术仍然是必要的。但和其他开放手术一样,它存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺陷。王义[11]等就SPP与TURP及TUVP比较,SPP组出血量、输血量、膀胱冲洗时间、置管时间、平均住院时间有显著性差异,术后膀胱痉挛、尿道狭窄、膀胱颈部挛缩等发生明显升高。去势治疗BPH 的近期疗效良好,但远期效果报道很少,加上去势治疗有一定的局限性,故开展较少。

3 微创手术

随着外科手术学向微创方向发展,越来越倾向于运用微创手术方式代替传统的开放手术方式,在BPH的治疗上也是如此。治疗BPH的微创手术方式有以下几种。

3.1 经尿道前列腺切除经尿道前列腺切除术的发展大体经历了3个阶段,即经尿道前列腺电切、经尿道前列腺汽化电切。TURP是公认的治疗良性BPH的“金标准”。该术的手术适应证与开放手术相同,但其手术禁忌证却比开放手术宽得多,尤其是对于一些高龄、高危患者,手术的损伤和刺激性小、痛苦少、恢复快,所以本法是一种安全、有效的治疗方法。2种术式比较,设备技术最成熟,切除组织快,效果确实,出血相对较多,可能出现经尿道切除综合征;TUVP切除组织效果与TURP相似,出血较少,因所需功率大,温度高,穿透深,术后常有疼痛症状,容易损耗窥镜;另外还有经尿道等离子体双极电切(TUBVP)。TUBVP切除组织相对较慢,但温度低,穿透浅,在三者中出血最少,用生理盐水冲洗,不出现TURP综合征,双极回路电流不经人体,对心电干扰小,安全性好。但能否取代TURP成为治疗BPH的金标准,尚需更多的做进一步研究。

3.2 激光治疗自1990年,英国医生Costell等将Nd:掺钕-镱-铝石榴石(YAG)激光引入泌尿外科治疗良性BPH后,开启了运用激光治疗BPH的另外一种研究方向。1995年Gilling等引入钬激光(Holmium)并与Nd:YAG激光联合运用,称为Ho-YAG联合激光。将其运用到BPH的治疗上,当提高了功率以后,Nd:YAG激光并非必要,单纯的钬激光便能够达到理想的治疗效果,在指标上均可达到TURP这一金标准的水平。钬激光治疗BPH的方法包括前列腺钬激光切除术(HoL RP)和Ho-LEP2 种[12,13]。HoL RP将前列腺分层、分块切除成许多大小能够完全地经尿道取出的碎块;Ho-LEP则象开放手术那样将增生的前列腺从包膜分块剜除,再通过经尿道组织粉碎器吸住已游离的前列腺,将其切碎吸出,比HoL RP大大减少了