第8章 慢性病的社区预防与管理
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学调查 进行家庭访视，有效管理传染病患者
（二）社区传染病的管理措施
管理传染源 切断传播途径 保护易感人群
二、传染病访视 初访要求 复访要求
第三大慢性病 我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率
随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男 性发病高峰则在70岁组；近些年的发病有年轻化 的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速， 可能与不健康的生活方式有关
糖尿病的危险因素
不可改变的危险因素 遗传 年龄 先天的子宫内营养环境不良 可改变的危险因素 不良生活方式 生物源和化学因素
第八章 慢性病及传染病社区预防 与管理
学习要点 教学内容 思考题
学习要点
慢性病的概念、危险因素和特点 慢性病的社区管理原则与流程 高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素 高血压、糖尿病患者的社区管理 临终关怀的概念 临终患者的健康需求与症状护理 与临终患者的沟通和死亡教育 帮助家属应对悲伤
第一节 概述
糖尿病的诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L
糖尿病患者常见健康问题
糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发 现高血糖；也可表现为典型的“三多一少”症 状，即多食、多饮、多尿和体重减轻 急性并发症：低血糖、酮症酸中毒 慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿 病眼病、糖尿病足等
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速
服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
受感染的患者、隐性感染者、病原携带者或动物
传播途径
空气传播、粪口传播、接触传播、虫媒传播和血液、体液传播
易感人群
对传染病缺乏特异性免疫力的人（易感者）
（二）社区传染病预防与控制
传染病的疫情报告 社区护士在传染病预防和控制中的 职责 传染病疫情的预防与控制
（二）社区传染病预防与控制
传染病的疫情报告
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
法定传染病类型 ：甲、乙、丙3类 责任报告单位：各级各类医疗机构、疾病预防
控制机构和采供血机构 责任疫情报告人：执行职务的人员、乡村医生和
个体医生
（二）社区传染病预防与控制
社区护士在传染病预防和控制中的职责
开展健康教育，预防传染病的发生 督促疫苗的预防接种 加强传染病病情监测，早期发现，并开展流行病
既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压 收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（ 双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为 单纯收缩期高血压
收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压
还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为 高血压
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼Biblioteka Baidu、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，增强社区居民的健康 有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地 利用卫生资源 有利于降低医疗费用
七、社区慢性病管理原则
强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因 素，进行生命全程预防 三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的 综合措施 全人群策略和高危人群策略并重 新型慢性病保健模式发展 加强社区慢性病防治的行动 建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险 因素干预项目
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者随访流程图
高血压患者的健康指导
生活方式指导 药物治疗的指导 直立性低血压的预防和处理指导 血压监测指导
二、糖尿病患者的社区护理与管理
糖尿病的流行病学特点 糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的
管理
一、高血压患者的社区护理与管理
高血压病的流行病学特点 患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低
高血压病的危险因素
不可改变因素 遗传、年龄和性别 可改变的危险因素 超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、
缺少体力活动
高血压的诊断
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压
一、慢性病的概念
慢性病（chronic diseases）：病情持续时间长、 发展缓慢的疾病 （WHO） 慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是对一类起 病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传 染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认 的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压筛查流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
三、慢性病的特点
一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大
慢性病的危险因素
不良的生活方式 不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素
五、慢性病的特点
潜伏期长 特异性弱 联合作用强 多因多果 广泛存在
糖尿病患者的社区管理
糖尿病患者的社区管理内容 糖尿病筛查 糖尿病患者随访 分类干预 健康体检
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
第四节 社区流行病学管理
传染病（communicable diseases）
传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后 产生的具有传染性，在一定条件下可流行的 疾病。是感染性疾病的一种。
一、传染病的传播途径及预防 传染病流行的三个基本环节 社区传染病预防与控制
（一）传染病流行的三个基本环节
传染源
作规范（试行）》 ）
二、慢性病的分类
按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 精神和行为障碍 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 内分泌、营养代谢疾病 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 恶性肿瘤
按影响程度分类 致命性慢性病 可能威胁生命的慢性病 非致命性慢性病
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
糖尿病患者社区管理流程
糖尿病患者的健康指导
饮食指导 运动指导 药物治疗指导 自我监测与检查指导 足部护理指导 低血糖的预防指导 心理调适指导
八、慢性病社区防治策略
环境层次：通过政策和监管干预措施 共同和中间危险因素的层次：通过人群生活 方式干预 疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人 群、高危个体、患者进行临床干预
第二节 慢性病的社区管理
慢性病社区管理的概念
基本步骤：患者的筛查、确定目标 人群、疾病管理的干预
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与
高血压分级
1级 低危
2级 中危
3级 高危
中危 中危 很高危
高危 高危 很高危
高危 高危 很高危
很高危 很高危 很高危
高血压患者的社区管理
高血压病患者的社区管理内容 高血压筛查 高血压患者随访 分类干预 健康体检
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
高血压的分级
类别 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
收缩压（mmHg） 140~159 160~179 ≥180
舒张压（mmHg） 90~99 100~109 ≥110
高血压患者心血管危险水平分层
其他危险因素和病史
无其他危险因素 1～2个危险因素 ≥3个危险因素
靶器官损害 并存临床情况
（二）社区传染病的管理措施
管理传染源 切断传播途径 保护易感人群
二、传染病访视 初访要求 复访要求
第三大慢性病 我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率
随年龄增长而升高，女性发病高峰在60岁组，男 性发病高峰则在70岁组；近些年的发病有年轻化 的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速， 可能与不健康的生活方式有关
糖尿病的危险因素
不可改变的危险因素 遗传 年龄 先天的子宫内营养环境不良 可改变的危险因素 不良生活方式 生物源和化学因素
第八章 慢性病及传染病社区预防 与管理
学习要点 教学内容 思考题
学习要点
慢性病的概念、危险因素和特点 慢性病的社区管理原则与流程 高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素 高血压、糖尿病患者的社区管理 临终关怀的概念 临终患者的健康需求与症状护理 与临终患者的沟通和死亡教育 帮助家属应对悲伤
第一节 概述
糖尿病的诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/L；或空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 中2小时葡萄糖水平≥11.1mmol/L
糖尿病患者常见健康问题
糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发 现高血糖；也可表现为典型的“三多一少”症 状，即多食、多饮、多尿和体重减轻 急性并发症：低血糖、酮症酸中毒 慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿 病眼病、糖尿病足等
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速
服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
受感染的患者、隐性感染者、病原携带者或动物
传播途径
空气传播、粪口传播、接触传播、虫媒传播和血液、体液传播
易感人群
对传染病缺乏特异性免疫力的人（易感者）
（二）社区传染病预防与控制
传染病的疫情报告 社区护士在传染病预防和控制中的 职责 传染病疫情的预防与控制
（二）社区传染病预防与控制
传染病的疫情报告
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
法定传染病类型 ：甲、乙、丙3类 责任报告单位：各级各类医疗机构、疾病预防
控制机构和采供血机构 责任疫情报告人：执行职务的人员、乡村医生和
个体医生
（二）社区传染病预防与控制
社区护士在传染病预防和控制中的职责
开展健康教育，预防传染病的发生 督促疫苗的预防接种 加强传染病病情监测，早期发现，并开展流行病
既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压 收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg为收缩期和舒张期（ 双期）高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，为 单纯收缩期高血压
收缩压＜140mmHg而舒张压≥90mmHg为单纯舒张期高血压
还应进行相关检查，排除继发性高血压的可能后，才能确诊为 高血压
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼Biblioteka Baidu、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
六、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义
有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 有利于降低成本，增强社区居民的健康 有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地 利用卫生资源 有利于降低医疗费用
七、社区慢性病管理原则
强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因 素，进行生命全程预防 三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的 综合措施 全人群策略和高危人群策略并重 新型慢性病保健模式发展 加强社区慢性病防治的行动 建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险 因素干预项目
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者随访流程图
高血压患者的健康指导
生活方式指导 药物治疗的指导 直立性低血压的预防和处理指导 血压监测指导
二、糖尿病患者的社区护理与管理
糖尿病的流行病学特点 糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的
管理
一、高血压患者的社区护理与管理
高血压病的流行病学特点 患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低
高血压病的危险因素
不可改变因素 遗传、年龄和性别 可改变的危险因素 超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、
缺少体力活动
高血压的诊断
首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在 未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压
一、慢性病的概念
慢性病（chronic diseases）：病情持续时间长、 发展缓慢的疾病 （WHO） 慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是对一类起 病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传 染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认 的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压筛查流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
三、慢性病的特点
一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大
慢性病的危险因素
不良的生活方式 不合理膳食 缺乏身体活动 使用烟草 自然环境和社会环境 个人的遗传和生物以及家庭因素 精神心理因素
五、慢性病的特点
潜伏期长 特异性弱 联合作用强 多因多果 广泛存在
糖尿病患者的社区管理
糖尿病患者的社区管理内容 糖尿病筛查 糖尿病患者随访 分类干预 健康体检
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
第四节 社区流行病学管理
传染病（communicable diseases）
传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后 产生的具有传染性，在一定条件下可流行的 疾病。是感染性疾病的一种。
一、传染病的传播途径及预防 传染病流行的三个基本环节 社区传染病预防与控制
（一）传染病流行的三个基本环节
传染源
作规范（试行）》 ）
二、慢性病的分类
按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 精神和行为障碍 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 内分泌、营养代谢疾病 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 恶性肿瘤
按影响程度分类 致命性慢性病 可能威胁生命的慢性病 非致命性慢性病
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
糖尿病患者社区管理流程
糖尿病患者的健康指导
饮食指导 运动指导 药物治疗指导 自我监测与检查指导 足部护理指导 低血糖的预防指导 心理调适指导
八、慢性病社区防治策略
环境层次：通过政策和监管干预措施 共同和中间危险因素的层次：通过人群生活 方式干预 疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人 群、高危个体、患者进行临床干预
第二节 慢性病的社区管理
慢性病社区管理的概念
基本步骤：患者的筛查、确定目标 人群、疾病管理的干预
第三节 高血压和糖尿病的社区预防与
高血压分级
1级 低危
2级 中危
3级 高危
中危 中危 很高危
高危 高危 很高危
高危 高危 很高危
很高危 很高危 很高危
高血压患者的社区管理
高血压病患者的社区管理内容 高血压筛查 高血压患者随访 分类干预 健康体检
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
高血压的分级
类别 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
收缩压（mmHg） 140~159 160~179 ≥180
舒张压（mmHg） 90~99 100~109 ≥110
高血压患者心血管危险水平分层
其他危险因素和病史
无其他危险因素 1～2个危险因素 ≥3个危险因素
靶器官损害 并存临床情况