成人术后疼痛处理专家共识解读

04
可静脉注射, 避免了口服对消化道黏膜的损伤
于国华等,氟比洛芬酯脂微球制剂在止痛领域的研究概况.中华肿瘤防治杂志.2007;14(20)
16
单次应用凯纷®对血小板功能无明显的抑制
指标
激活全血凝血时间 ACT(s)
组别 A组 B组
术前 131.28±33.69 132.14±31.91
术后24h 105.58±24.09 104.96±23.67
《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304
目录
一
• 手术后疼痛及对机体的影响 • 疼痛评估
• 术后疼痛的管理和监测
二
常用镇痛药物
三
给药途径和给药方案
常用镇痛药物
阿片类药物
1
与09年共识相比，药物介绍 提至第一位，可见阿片类药 物为镇痛的基础用药
其它：
氯胺酮， 加巴喷丁， 普瑞巴林
5
2
• 常见不良反应：
恶心呕吐，呼吸抑制，耐受、身 体依赖和精神依赖，瘙痒，肌 僵直、肌阵挛和惊厥，镇静和 认知功能障碍，缩瞳，体温下 降，免疫功能抑制，便秘、耐 受和精神依赖
• 处理原则为：
① 停药或减少阿片类药物用量 ② 治疗副作用 ③ 改用其他阿片类药物(阿片轮
转) ④ 改变给药途径
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COX抑制剂用于术后的主要指征： •中小手术后镇痛 •与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，具有显 著的节阿片作用 •停用PCA 后，大手术残留痛的镇痛 •在创伤或疼痛发生前给药，并注意做到全程镇痛
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对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
传统非选择性COX抑制剂对机体的影响
手术后疼痛(简称术后痛)是手术后即刻 发生的急性疼痛，通常不超过7天，是由 于术后化学、机械或温度改变刺激和伤 害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼 痛。
• 术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能 发展为慢性术后疼痛(CPSP)或持续术后疼痛， 其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合 性疼痛
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对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
COX抑制剂的应用
• COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药 • 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度 • 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物 • 同类药物中，一种药物效果不佳，换用另外二种药物可能仍有较好作用
药更便捷
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全身 给药
静脉注射给药
• 单次或间断静脉注射给药：镇痛效 益不稳定，静脉炎为常见并发症
• 持续静脉注射给药：由于术后不同 状态疼痛阈值变化，药物恒量输注 的效应不易预测
7.5-15
塞来昔布
100-200
氯诺昔康
8
次/日 2-3 2-3 1 1-2 3
每日最大剂量(mg) 2400-3600 75-150 7.5-15 200-400 24
常用注射NSAIDs类药物
药物
剂量范围 静注起效时间
(mg)
(min)
氟比洛芬酯 50-300 15
帕瑞昔布 40-80
7-13
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)
对乙酰氨基酚
• 常用的解热镇痛药 • 抑制中枢COX、5-羟色胺能通
路和中枢NO合成 • 单独应用对轻至中度疼痛有效，
与阿片类、曲马多或NSAIDs 联合应用，可发挥镇痛相加或 协同效果
NSAIDs和选择性COX-2抑制剂
• 解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 • 抑制COX和前列腺素类(PGs)的
合成 • 对COX-1和COX-2作用的选择性
是其发挥不同药理作用和引起不 良反应的主要原因之一
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对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
临床上常用的NSAIDs类药物
常用口服NSAIDs类药物
药物
每次剂量(mg)
布洛芬
400-600
双氯芬酸
25-50
美洛昔康
疼痛强度及治疗效果的评估
疼痛强度评分法 ① 视觉模拟评分(VAS) ② 数字等级评分(NRS) ③ 语言等级评分(VRS) ④ Wong-Baker面部表情评分
治疗效果的评估
① 评估静息和运动时的疼痛强度 ② 在疼痛未稳定控制时，应量反复评
估每次药物和治疗方法干预的效果 ③ 记录治疗效果，包括不良反应 ④ 对突发的剧烈疼痛，尤其伴生命体
• 曲马多为中枢镇痛药，两种异构体(+)-曲马多(-)-曲马多，两种异构体 的协同作用增强镇痛作用，用于术后镇痛
• 等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当 • 与对乙酰氨基酚、COX抑制剂合用效应相加或协同
• 主要副作用： 恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，
便秘和躯体依赖低于阿片类药物
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CPSP 的易发因素包括： • 术前有长于1 个月的中到
重度疼痛、精神易激、焦 虑、抑郁、多次手术； • 术中或术后神经损伤 • 采用放疗、化疗等 • 最突出的因素是术后疼痛 控制不佳和术前、术后有 精神抑郁或焦虑
手术后疼痛对机体的影响
短期不利影响
• 增加氧耗量
• 对循环功能、呼吸功能、 胃肠运动功能、泌尿系统 功能、骨骼肌肉系统、神 经内分泌系统、情绪心理 方面均有影响
C组
129.85±35.93
125.32±26.44
ACT正常范围：85~140s
• 我国一项观察氟比洛芬酯用于鼻内镜手术的预先镇痛及对凝血机制的影响的研究。共纳入 60例受试者，随机分成3组各20例。A组气管插管后静注凯纷50mg行预先镇痛；B组手术 结束前30min静注凯纷50mg；C组手术结束前静注生理盐水10ml
常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和 非甾体抗炎药
4 局部麻醉药
3 曲马多
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阿片类药物
阿片类药物分类及应用
•阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药 物 •通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体结合发挥镇痛作用
可分为 •弱阿片药：可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛 •强阿片药：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用 于术后中、重度疼痛治疗
酮咯酸
30-120 50
氯诺昔康 8-24
20
维持时间 (h) 8
12
4-6 3-6
用法和用量
IV：50mg/次，3-4次/天，日剂量不超过 300mg
IM/IV：首次剂量40mg，以后40mg/12h，连 续用药不超过3天 IM/IV：首次剂量30mg，以后15-30mg/6h， 最大120mg/天，连续用药不超过2天 IV：8mg/次，2-3次/天，日剂量不超过24mg
• 强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时 应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则
• 由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故 提倡多模式镇痛
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阿片类药物
阿片类药物常见副作用及处理
• 阿片类药物的大多数副作用为剂量和时间依赖性，就术后短期痛而言， 必须防治副作用
成人手术后疼痛处理专家共识解读
目录
一
• 手术后疼痛及对机体的影响 • 疼痛评估
• 术后疼痛的管理和监测
二
常用镇痛药物
三
给药途径和给药方案
手术后疼痛是急性伤害性疼痛
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不娱乐的感觉和情感体验，可分为： •急性疼痛持续时间通常短于1个月 •慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛
口服给药
• 有无创、使用方便、患者可自行服用的优点 • “首过效应” • 可与胃肠道受体结合，生物利用度不一 • 药物起效较慢 • 调整剂量时需考虑药物达峰时间，血浆蛋白结合
率和组织分布容积
皮下注射和肌肉注射给药
• 肌注给药起效快于口服给药 • 注射痛，单次注射用药量大，副作用明
显，重复给药易出现镇痛盲区 • 皮下给药减少单次用药剂量，较肌肉给
• 对具有危险因素的患者应慎重考虑选择此类药物
• 年龄> 65岁(男性易发)
危
• 原有易损脏器的基础疾病
险
• 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制药及利尿药
因 素
• 长时间、大剂量服用 • 高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等
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曲马多
曲马多的应用
• 术后疼痛的管理和监测
二
常用镇痛药物
三
给药途径和给药方案
镇痛药物的给药途径
局部给予 局麻药
全身给药
患者 自控模式镇痛
(PCA)
多模式镇痛
14年共识新增内容，更佳完 善针对不同患者的更为合理 的给药方案，以达最佳效果
特殊患者 术后镇痛
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全身给药
• 该分散系避免了药物直接与体 液接触，可选择性的聚集于炎 症部位
凯纷®独特的脂微球结构 靶向定位 更多临床获益
氟比洛芬酯脂微球注射液的特点主要有以下几方面:
01
靶向性, 使包裹的药物在病灶部位聚集增强药效
02
控制包裹药物的释放, 使药效持续时间延长
03
易于跨膜转运, 促进药物的吸收, 进一步缩短起效时间
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氟比洛芬酯注射液(凯纷®)，独特的脂微球结构， 是一类新型、安全性更高的非选择性NSAIDs
卵 磷 脂软
基 质 油
脂微球为水包油微粒
• 脂微球是一种以脂肪油为软基 质并被磷脂膜包封的微粒体分 散系
• 平均直径为200nm
• 外膜为卵磷脂，内层为软基质 油，其中包裹脂溶性药物
对血小板功能的影响：
导致血小板功能改变，可 能加重术中出血倾向
01
对消化道的影响：
NSAIDs的消化道损害 发生率高于选择性 COX-2抑制药
02
非选择性COX抑制剂对机体的影响
04
对肾脏的影响：
所有NSAIDs和选择 性COX-2抑制药都 可能影响肾功能
03
对心血管的影响：
NSAIDs和选择性 COX-2抑制药都可 增加心血管风险
局部麻醉药
局部麻醉药的应用
• 局部麻醉药用于术后镇痛治疗，主要包括椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞 及局部浸润等三大类型
• 常用术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因
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目录
一
• 手术后疼痛及对机体的影响 • 疼痛评估
降低心肌氧耗
研究证实，凯纷®对心脑血管病病人有利
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林丽娟, 等.氟比洛芬酯注射液对气管拔管期心血管反应及脑电双频指数的影响. 福建医药杂志.2008 (6), 30(3)18-20
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
使用COX抑制剂的危险因素
• 长期大量COX抑制剂所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用 剂量、使用时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素有关
征改变时应立即评估，并对可能的 紧急情况作出及时诊断和治疗 ⑤ 疼痛治疗结束时应由患者对疼痛处 理的满意度做出评估
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Wong-Baker 面部表情评分
术后疼痛的管理和监测
急性疼痛 管理目标
①最大程度的镇痛 ②最小的不良反应 ③最佳的躯体和心理功能 ④改善患者生活质量，利于患者术后康复
• 有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括外科经治医师和护士 参加的急性疼痛管理组(APS)，能有效提高术后镇痛质量
• 良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗
与2009版共识相比，略去了“疼痛患者的监护”部分的内容，未再提出具体的监护 措施，更突出术后管理中患者需个体化治疗
• 研究结果表明,进行氟比洛芬酷镇痛治疗后ACT较术前缩短,但是仍在正常范围内 • 提示单次应用氟比洛芬酯对血小板功能无明显的抑制
王海雯, 等. 浙江创伤外科. 2010;15(04): 542-543
凯纷®独特的脂微球结构 靶向定位 对心血管安全反应
• 睡眠障碍会产生心情和行 为上的不良影响
手术后疼痛是机体受 到手术刺激(组织 损伤)后的一种反 应，包括生理、 心理和行为上的 一系列反应
长期不利影响 •术后疼痛控制不佳是发展为 慢性疼痛的危险因素 •术后长期疼痛(1年以上)是心 理、精神改变的风险因素
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